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Dr. Julio Mora.
Egresado de la Facultad
de Odontologia. Estado de Carabobo-Venezuela.
Febrero 2.001.
Psiquiatria en
Odontologia.
INTRODUCCION
Definir el ámbito de la psiquiatría y consolidar una clasificación de anomalías psicopatológicas han generado notables controversias que se iniciaron a finales del siglo XIX y continua en la actualidad.
El modelo médico asoció desde sus inicios a la “enfermedad” con existencia de una “causa” orgánica conocida, expresada en una serie de manifestaciones o síntomas que traducían la alteración biológica subyacente. La observación sistemática de estos síntomas permitían agrupar en categorías, realizar un diagnóstico etiológicos, predecir un curso evolutivo y un pronostico, y determinar un eventual tratamiento.
La psiquiatría, en odontología tiene gran importancia debido a las consecuencia que acarrea en la cavidad bucal varias patologías del sistema nervioso. El odontólogo no debe dejar a un lado los conocimientos sobre la psiquiatría y psicología ya que al igual que otros pacientes cumplen las funciones del aparato estomatonagtico, de allí la importancia de estos conocimientos para poder abordar de manera correcta a pacientes con trastornos mentales dándole una atención clínica odontológica de acuerdo a sus necesidades.
La odontología es una ciencia que
estudia los estados patológicos de la cavidad bucal y su rehabilitación, de tal
manera, el odontólogo, debe prestar un servicio a la comunidad en general tanto
en prevención, tratamiento y rehabilitación de cualquier persona que requiera
de la atención de estos profesionales.
Tomando en cuenta que las afecciones
bucales son un problema de salud que afecta al ser humano, no debe dejar
aislados o como un fenómeno sobrenatural a las personas que sufran o padezcan
de trastornos mentales, ya que estas personas al igual que otras, requieren de
atención odontológica. Es por este motivo, que se siente una gran preocupación
de la situación actual del poco conocimiento que tiene el odontólogo para la
atención de estos pacientes. Dada la importancia de esta situación que en la
actualidad padece la sociedad, sobre todo en esta época que tiene una gran
carga de tensiones psíquicas y emocionales que pueden llevar al individuo a un
desequilibrio de su personalidad.
Por esta razón se considera
fundamental que el profesional de la odontología y de cualquier área de la
salud, esté preparado para enfrentarse a cualquier tipo de paciente con
trastorno mental.
La realización de este trabajo es de
suma importancia, debido al déficit de conocimiento que tiene el odontólogo
para la atención de un paciente con trastornos mentales y de la
psicomotricidad.
Por todo lo anteriormente dicho es
de gran interés para el odontólogo adoptar una correcta forma de abordaje y
técnicas para tratar a estos pacientes, y así de esta forma prestar un mejor
servicio en la atención a la población en general y específicamente a esta pequeña
parte de la misma.
Por tanto la adopción de una correcta forma de abordaje hacia el paciente con trastornos mentales, podría aportar grandes beneficios terapéuticos, sociales y económicos tanto el paciente, la comunidad y el operador clínico.
OBJETIVOS
DE LA INVESTIGACION
OBJETIVO
GENERAL
Describir el tratamiento odontológico del paciente psiquiatrico.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1.- Definir algunos aspectos básicos de la psiquiatría.
2.- Mencionar algunas consideraciones en el tratamiento odontológico del paciente psiquiátrico.
3,- Describir las consideraciones sobre el tratamiento odontológico de la epilepsia.
4.- Describir la psicoterapia como una herramienta útil para el odontólogo para la rehabilitación del paciente psiquiátrico.
CAPITULO I
ASPECTOS BÁSICOS DE LA
PSIQUIATRÍA
Psiquiatría
Una concepción globalista la define como la rama de la medicina que se ocupa de la génesis, la dinámica, las manifestaciones y el tratamiento de determinado trastorno del funcionamiento de la personalidad, que alteran la vida subjetiva del individuo y sus relaciones con otras personas en la sociedad. (Vallejo, 1981)
Ocupa un ámbito disciplinario entre las ciencias médicas y las ciencias de la conducta. Y debe ser ubicada en el contexto de la ciencia, entre las ciencias biológicas y las ciencias psicosociológicas; o usando otra nomeclatura, entre las ciencias de la naturaleza (físicas, biología, fisiología) y las ciencias del espíritu (filosofía y metafísica). Semejante ordenación da idea de la multiplicidad de sus contenidos, y de la enorme variedad de las perspectivas desde las cuales pueden ser estudiadas, como en realidad ocurre (Ob. Cit).
Las principales orientaciones modernas de la psiquiatría, dejando aparte su etapa precientífica, hasta mediado del siglo XIX, de creencia mágica y superchería, puede resumirse como sigue:
Interpretación biológico-organicista de la enfermedad mental: (modelo médico) que incluye: tendencias neuropatológicas; según las cuales se buscan lesiones localizadas cerebrales como causa específica de determinados cuadros psiquiátricos; tendencias neurofisiológicas; que con la misma finalidad investigan anomalías funcionales en los centros y circuitos cerebrales; hipótesis bioquímicos, que estudian el comportamiento anormal de determinadas sustancias (serotoninas y noradrenalina) como responsables de las manifestaciones patológicas; posiciones genéconstitucionalistas, que se ocupan de determinar el papel jugado por factores hereditarios y de predisposición constitucional, en la enfermedad psíquica. (Friedrich, 1981).
Factores Predisponentes y Precipitantes del
Trastorno Mental
Los trastornos mentales emergen por la interacción de una personalidad predispuesta su composición estructural básica de evolución dinámica y la causa de estrés que se le imponen. Anteriormente se describen los procesos fisiológicas conocidos y las fuerzas psicodinámicas asociadas a partir de las cuales se desarrolla el funcionamiento maduro de la personalidad. Estos procesos y fuerzas actúan sobre la estructura anímica humana a estrés de factores determinantes genéticos y constitucionales. En consecuencia, cada personalidad individual lleva en sí misma diversas resistencias y predisposiciones con las que se reaccionará ante las causas diarias de estrés durante su vida (Kolb, 1976).
Herencia
Cada etapa del desarrollo esta determinada por la interacción de la fuerzas hereditarias y las ambientales. Como las primeras etapas modifican el carácter del desarrollo de las etapas posteriores, los factores hereditarios y ambientales se entremezclan más y más conforme avanza el desarrollo hasta que finalmente esta compenetración se hace tan compleja y completa, que es imposible separar dichos factores. Tampoco existe conocimiento adecuado en lo que concierne a la redacción entre la herencia y los procesos psicofisiológicos de desarrollo. (Ob. Cit).
Edad
Las psicosis son raras hasta la adolescencia, en la cual sus frecuencias se elevan notablemente y continúa mostrando una tendencia ascendente definitiva conforme aumenta la edad. Esta tendencia a aumentar es particularmente notable en la edad avanzada. Más del 30% de los pacientes de primer ingreso en los hospitales públicos para enfermedades mentales, tienen 60 ó más años de edad. En proporción a la población en los hospitales para trastornos mentales entran 5 veces más personas a la edad de 80 años, que a la edad de 20. Como ya se indicó, las psicosis son raras entre los niños. Las que aparecen en esa edad tienden a obedecer decididamente a la influencia de tensiones situacionales y psicológicas. (Ob. Cit)
Sexo
En los hospitales para trastornos mentales ingresan más hombres que mujeres; la proporción entre los primeros ingresos es de 6 hombres por cada 5 mujeres; sin embargo, debido a la mayor longevidad de éstas, su número excede a el de los hombres en los hospitales mentales públicos. Como ya se indicó más mujeres que hombres con padecimientos psiquiátricos acuden a los médicos que trabajan en clínicas y en consultorios privados. La parálisis general, la psicosis con epilepsias y las psicosis con arteriosclerosis cerebral son más frecuentes en los hombres. Las psicosis maníaco depresivas, la melancolía invólutiva, la paranoia y la psicosis con enfermedades somáticas, son más frecuentes en las mujeres. (Ob. Cit)
Padecimientos Bucales y Dentales
Desde el primer período de vida, la boca está implicada en la compleja relación entre el lactante dependiente y su madre las satisfacciones y frustraciones de la ingestión y de la privación de alimentos también se centran en la boca. En consecuencia, no sorprende que tal región se enfoquen síntomas cuya causa es emocional. La boca y sus dientes tienen importancia debido a su uso y a su representación simbólica como un orificio relacionado con la conducta agresiva y la conducta sexual. (Okegón. 1980)
El dentista es quien con mayor frecuencia observa las afecciones asintomáticas de un trastorno emocional fijado en la boca. A veces dichas manifestaciones toman la forma de movimientos compulsivos semejantes a las acciones de mamar o mascar, o bien pautas de conductas en las que el paciente evita ejecutar dichas acciones. Cuando el enfermo no mastica, contribuye secundariamente a que aparezcan padecimientos como la mala oclusión o la períodontitis. Por otra parte algunos individuos evitar cuidar sus dientes o se olvidan de buscar la ayuda que necesitan, ya que temen sufrir dolor o perder el control, o la posibilidad que los ataquen sexualmente mientras estén anestesiados, otros niegan la presencia de un defecto cuando de manera repetida o total rechazan una prótesis, necesarias para corregir alguna anormalidad dental. (Ob. Cit)
Algunos enfermos tienen hábitos anormales para mascar en los cuales el mejor conocido es el bruxismo. Cuando persiste produce dolor y puede conducir hacia el daño de estructuras bucales. También en las articulaciones temporomandibulares puede aparecer dolor, a consecuencia de los hábitos anormales de succionar y mascar. Por otra parte, las intervenciones bucales y dentales son ocasionalmente el hecho externo que precipita la aparición del síndrome de dolor facial atípico. Existe además el síntoma subjetivo de dolor quemante en la lengua y en la mucosa bucal, síntoma que recibe el nombre de glosodinia y que se descubre a menudo en individuos con personalidad histérica u obsesiva. La xerostomía, o sea, la sequedad excesiva de la boca, a menudo es la fuente de quejas neuróticas; hay que distinguirla de la sequedad bucal secundaria a la administración de fenotiazina y de drogas antidepresivas. (Ob. Cit)
Psicoterapia
Tratamiento llevado a cabo por un profesional calificado a petición de un cliente y encaminado a superar algún déficit o trastorno que presenta este último o bien, de un modo más amplio, a mejorar su adaptación a diversas esferas de su vida personal e interpersonal, así como la expresión plena de sus potencialidades. La característica común a las diversas orientaciones psicoterapéuticas, frente a otros métodos terapéuticos, consiste en el recursos exclusivo a procedimientos psicológicos para producir un cambio. En el curso del proceso psicoterapéutico resulta fundamental el clima de confianza y colaboración que se establece entre ambos participantes, sin el cual las técnicas terapéuticas específicas tendrán poco o ningún efecto. Este clima se ve favorecido por determinadas actitudes generales hacia el cliente en las que el terapeuta es entrenado (Empía, autenticidad y respeto) y que contribuyen a mitigar, através de la especial relación que se establece entre terapeuta y cliente, los estados de alteración emocional que pueden afectar este último. (Yates, 1979).
El entrenamiento del psicoterapeuta se hace hincapié en el conocimiento de técnicas así como de su aplicabilidad y utilidad en cada caso en particular. El profesional suele basar su actividad terapéutica en una determinada teoría de la conducta que proporciona una explicación de los trastornos de ésta, así como una indicación sobre las variables que deben ser controladas y sobre las técnicas más apropiadas para lograr el cambio deseado. La lógica de este planteamiento es transmitida al cliente, de modo más o menos explícito en el curso de la terapia, lo que favorece su capacidad de análisis en relación con los trastornos que le preocupan y, por consiguiente potencia su confianza en las posibilidades de cambio. (Ob. Cit)
Síndromes Cerebrales Asociados a
Trastornos Convulsivos (Epilepsia)
Etiología, tipos y síntomas
Fisiológicamente, la epilepsia puede considerarse como un trastorno de la actividad electrofisicoquimica de las células del cerebro que produce descargas; trastorno que puede ser producido por gran variedad de estímulos irritativos que afectan dichas células y se originan dentro o fuera de ellas. El trastorno fisiológico puede expresarse en forma de: a) Un cambio en el potencial eléctrico que se registra en el electroencefalograma; b) Diversos trastornos de la conciencia; c) Funcionamiento alterado del sistema nervioso autónomo y d) Movimientos convulsivos o trastornos psíquicos. Se desconoce la naturaleza del trastorno en el medio interno, que la llamada epilepsia ideopática altera la actividad de las neuronas corticales o de la materia gris basal, y precipita una descarga anormal de energía eléctrica en el cerebro; sin embargo, muchos datos sugieren que la anormalidad fisiopatológica puede ser una serie de cambios bioquímicos que aumentan la excitabilidad de las neuronas. La epilepsia, por lo tanto, probablemente es más neurógena que psicógena, aunque los factores psicógenos pueden precipitar una crisis en una persona que tiene tendencia a presentarlas. (Vallejo, 1981)
Epilepsia Ideopatica y Sintomática
En muchos casos se desarrollan crisis clínicas en personas con disritmia cerebral preexistente, en quienes no puede descubrirse ninguna alteración visible o demostrable por otros medios en el tejido cerebral. Por esta razón, las crisis de origen desconocido han recibido, desde hace mucho tiempo, el nombre de epilepsia ideopática. Cerca del 77% de todos los epilépticos pertenecen al grupo en el cual no es posible encontrar una causa de la enfermedad. Algunos de estos casos tienden a manifestarse durante los primeros años de la vida. En otros, los tumores, los traumatismos, la inflamación, la encefalitis crónica localizada u otras lesiones que es posible descubrir, precipitan las crisis en una persona que puede o no haber tenido disritmia cerebral preexistente. Se conoce como epilepsia sintomática o adquirida al grupo de crisis en las cuales una lesión cerebral manifiesta una disritmia subclínica, o bien produce ataques en ausencia de disritmia preexistente. A medida que se reconocen mayor cantidad de factores etiológicos y contribuyentes, el punto de vista tradicional ideopático va cediendo cada vez más terreno al concepto de lo sintomático. (Vallejo, 1981)
Psicosis Esquizofrénica
Aunque antes no recibía este nombre, desde hace mucho tiempo se reconoció el cuadro clínico que ahora conocemos como esquizofrenia. En 1.849 se afirmó en sus Croonian Lectures:
Las personas jóvenes con frecuencia caen un estado más o menos parecida a la melancolía sin que pueda descubrirse una causa de su tristeza, y desde luego una pena específica; se vuelven indolentes y continúan sus ocupaciones o sus diversiones habituales en forma mecánica y sin interés; el intelecto, los afectos y las pasiones parecen inactivos o amortiguados y los pacientes se vuelven extremadamente apáticos. (Kolb, 1976 p. 230)
Concepciones
de la Esquizofrenia
Puesto que las concepciones actuales de la esquizofrenia se basan principalmente en los esquemas de Krapelin, que atraves de sus penetrantes observaciones, aportó una excelente descripción clínica del trastorno y lo calificó en varios tipos (Simple, hebefrénico, catatónico y paranoide). Bauler y Meyer, por otra parte, hicieron avanzar en forma importante la comprensión psiquiátrica de la esquizofrenia, cuando interpretaron en términos dinámicos las manifestaciones sintomáticas observadas. (Ob. Cit)
Etiología
de la Psicosis Esquizofrénica
El hecho de que la personalidad se desarrolle en forma adecuada o inadecuada depende de la dotación genética y constitucional de cada individuo. Sobre dicha dotación influyen las primeras transacciones familiares, que dinámicamente producen el desenvolvimiento de diversas funcionesyoicas y superyoicas y van formando el ideal del yo de cada individuo. Conforme se desarrolla la personalidad y pasa el tiempo, se tiene que hacer frente a oportunidades y causas de estrés sociales, que actúan sobre el individuo que crecen y pueden servir para precipitar un trastorno, incluso de tipo esquizofrénico. (Jackson, 1974)
Inicio
de la Psicosis Esquizofrénica
La edad en que se inicia el padecimiento abarca los últimos años de la niñez a los últimos años de la madurez aunque la edad más frecuente es la adolescencia y los primeros años de la edad adulta. Aunque la esquizofrenia es poco común en los niños de tres a trece años, no es tan rara como antes se creía. Mientras más completa sea la historia clínica, con mayor frecuencia se encontrarán manifestaciones previas, no solo de rasgos esquizoides, sino también fenómenos que eran de naturaleza casi psicótica o francamente psicótica. No es raro que la frecuencia sea mayor durante la adolescencia. No obstante, tal vez no exista una relación específica entre la esquizofrenia y la pubertad, que suele ser un período de turbulencia, de corrientes emocionales que chocan entre sí, y de lucha por adaptar las necesidades apremiantes que comienzan a surgir, cada vez más maduras, a las demandas de un mundo que restringen dichas necesidades. (Ob. Cit)
Tratamiento
de la Psicosis Esquizofrénica
El tratamiento de la esquizofrenia, en especial durante sus primeras etapas, se intenta en la actualidad con mucho menos pesimismo que antes. Su éxito depende en mucho en la iniciativa, la energía y el esfuerzo terapéutico del médico, aunque los resultados serán escasos si, en el enfermo, los métodos psicóticos para pensar y sentir se han devuelto hábitos y formas establecidas para adaptarse. En los casos que se inician, el porcentaje de curaciones después el tratamiento es más o menos el doble del porcentaje de curaciones que se presentan en forma espontánea. (Kolb, 1976)
CAPITULO II
ALGUNAS CONSIDERACIONES
EN EL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE PSIQUIATRICO
Actualmente la bibliografía existente sobre la relación odontólogo-paciente con trastornos mentales y la rehabilitación y prevención de la salud bucal de estos es muy escasa.
El odontólogo como profesional de la salud debe tomar una actitud muy responsable ante esta situación y conocer o aceptar sus limitaciones. El trabajo en un equipo multidiciplinario, odontólogo, psiquiatra, psicólogo, neurólogo, psicoterapeuta, ect, es un buen punto de partida. Para esto el odontólogo debería conocer y diagnosticar o como mínimo, percatarse de la existencia de problemas en la salud mental de su paciente, para de esta manera tomar las precauciones y la actitud correcta según el caso. (Vidal, 1994)
En muchos casos, el tratamiento médico odontólogo, resulta difícil si el sujeto presente alguna de estas variables:
- Una historia laboral muy accidentada; es decir, que durante su existencia nunca se ha dedicado a trabajar como forma de obtener el dinero necesario para subsistir.
- Un potencial intelectual muy bajo sin entrenamiento laboral previo.
- O que anteriormente registre un coeficiente intelectual muy bajo que no le permita la atención y concentración necesaria para aprender.
- Que presente una historia psicopatológica anterior a la lesión.
- Que pertenezca a uno de los grupos vulnerables socialmente (ancianos, mendigos, alcohólicos y farmacodependientes crónicos, ect.)
- Un grupo familiar automatizado.
- Estado emocional del paciente; en los casos que presenten un cuadro depresivo severo, se dificulta obtener la motivación necesaria para aceptar su existencia, así como sus limitaciones presentes. (Ob. Cit)
Con todos estos problemas el terapeuta o terapista, odontólogos y médicos encargados de la rehabilitación deben luchar para lograr que el enfermo obtenga su recuperación total: independencia económica, familiar, laboral, cultural, psicológica; que haga posible que su “yo” madure al nivel necesario para aceptar los impactos de su nueva existencia. De esta forma, él vivirá satisfecho y bien integrado a su grupo social y será posible su rehabilitación. (Cabrera, 1988)
Durante todo el proceso de rehabilitación, cada miembro del equipo, así como la familia, deberán ser entrenados para manejar los cuatros principios necesarios en la recuperación, los cuales son:
- Estimulación.
- Facilitación.
- Refuerzo.
- Motivación.
Además de toda la atención terapéutica, el ambiente psicosocial o psicocultural es muy importante. El enfermo deberá continuar con todas las actividades culturales y sociales que le sean posibles. A veces resulta conveniente cierto reajuste de acuerdo a sus limitaciones y luego un reintegro progresivo de acuerdo a su mejoría. (Ob. Cit)
Toda la estimulación durante el proceso de rehabilitación debe ser administrado en forma progresiva, de menor o mayor dificultad de intensidad. Los ejercicios deberán ser organizados para cada enfermo de acuerdo a su dificultad, para que pueda realizarlos, y serán repetidos una y otra vez hasta que el enfermo esté en capacidad de efectuarlos satisfactoriamente. Es necesario recordar que este proceso es un reaprendizaje o reentrenamiento, y le es conveniente lograrlo mediante la constancia, la motivación y la repetición continua. De esta forma le será posible por medio de sus vías y los centros de sensibilidad, establecer nuevas conexiones y rehabilitar la función. (Ob. Cit)
La recuperación es un proceso largo, tedioso, pero extremadamente gratifícante para el terapeuta, para el enfermo y la familia. Estos enfermos deberán recibir conjuntamente tratamiento de fisioterapia; este es un requisito indispensable. También practicar deportes, y un trabajo manual, tipo: Jardinería, carpintería, ect. (Ob. Cit)
Trastorno de la conducta y psiquiátricos: trastorno
bipolares, esquizofrenia, depresión grave, enfermedad de Alzheimer, trastorna
de estrés postraumático (TEPT), abuso de drogas.
Problema
Potencial Relacionado con el Tratamiento Dental
1.- Puede ser difícil comunicarse con el paciente.
2.-El paciente no cooperar o ser agresivo.
3.-Pueden aparecer efectos secundarios importantes en pacientes que están tomando medicamentos neurolépticos, antidepresivos o ansiolíticos.
4.-Pueden aparecer interacciones farmacológicas importantes con los agentes empleados por los dentistas en los pacientes que están tomando neurolépticos, antidepresivos o ansiolíticos.
5.-Los pacientes pueden mostrar poco interés por mantener una buena higiene oral.
6.-El paciente puede no ser capas de mantener una buena higiene debido a su incapacidad.
7.-Los pacientes que abusan de la cocaína pueden presentar un riesgo si se tratan cuando están con la “Subida”; hay peligro de isquemia miocárdicas y de arritmias cardiacas secundarias a la cocaína, que puede verse agravado por los medicamentos empleados en el tratamiento dental, como por ejemplo la adrenalina.
8.-El paciente que es un adicto a drogas parenterales tiene más riesgo de padecer hepatitis (VHB, VHC, VHD) y SIDA.
9.-Los pacientes pueden tener más riesgos de suicidios: a) Los varones, adolescentes y personas ancianas son los de máximo riesgo. b) Los que sufren de alguna enfermedad crónica, alcoholismo, adicción a drogas, o depresión. c) El diagnóstico reciente de una enfermedad grave como es el SIDA o un cáncer. d) Historia de intento de suicidio anterior. e) Historia de una hospitalización psiquiátrica reciente. f) Pérdida de un ser querido. g) Jubilación reciente. h) Vivir solo o tener poco contacto social. (Stanley, 1994).
Prevención de las
Complicaciones
1. Identifique los pacientes con trastornos psiquiátricos o del comportamiento: a) Historia: enfermedad que haya sido diagnosticada por un médico; toma de medicamento para controlar el trastorno del comportamiento o mental. b) Hallazgos de la exploración: 1.-Lesiones que podrían ser autoprovocadas. 2.-Observación de un comportamiento inusual que podría asociarse a un trastorno mental no diagnosticado.
2. Remita al paciente para un diagnostico y tratamiento adecuado: paciente identificado que puede presentar un trastorno de comportamiento o mental.
3. Consulte con el médico del paciente para confirmar su medicación, determine su estado actual y revise el plan de tratamiento dental.
4. No se debe practicar ningún tratamiento dental a un paciente que está con la “subida” de la cocaína: al menos deben pasar 6 horas desde la última administración de cocaína antes de considerar el tratamiento dental
5. Se deben tener en cuenta los procedimientos adecuados para controlar la infección cuando se trata a cualquier paciente, pero este hecho toma particular interés cuando hay historia de abuso de drogas intravenosas: el personal sanitario dental debe estar vacunado de la hepatitis B.
6. Si el paciente parece muy deprimido: a) Pregunte si ha pensado en el suicidio. b) ¿Tiene un plan?. c) ¿Tiene los medios para llevar a cabo su plan?. d) Los pacientes que son candidatos al suicidio se deben remitir inmediatamente para intervención médica. e) Debe involucrarse algún miembro de la familia. (Ob. Cit)
Modificaciones del Plan de Tratamiento
1. TEPT: es muy importante intentar desarrollar confianza y una buena comunicación con estos pacientes.
2. Demencia: establezca una buena higiene oral y repare precozmente durante el curso de la enfermedad: a) acerquece de manera empática. b) utilice una comunicación no verbal positiva. c) preste atención y utilice palabras o frases cortas. d) sea repetitivo. e) puede ser necesario sedar al paciente con Hidrato de Cloral u Oxazepam. f) realice un programa preventivo enérgico, cite para 3 meses después.
3. Trastorno maníaco: suelen tener tendencia a exagerar el cepillado pudiéndose causar abrasiones en los dientes y lesiones en las encías.
4. Depresión: poco interés por la salud dental a menudo malas reparaciones dentales.
5. Esquizofrenia: a) disponga de una persona o familiar que acompañe al paciente. b) concierte las visitas por las mañanas. c) evite las actitudes de enfrentamiento y autoritarias. d) realice los tratamientos programados solo cuando los pacientes estén médicamente bien tratados. e) considere la sedación si el paciente es difícil de manejar.
6. El plan de tratamiento debe intentar: a) mantener una buena higiene y comodidad oral. b) prevenir y controlar las enfermedades orales. c) ser realistas. d) ser dinámicos y flexibles. (Stanley, 1.994)
Complicaciones Orales
1. En los TEPT la mala higiene aumenta la incidencia de caries, enfermedad periodontal, glosodinia y bruxismo.
2. Demencia: lesiones orales, mala higiene, enfermedad periodontal.
3. Trastorno maníaco: lesión de los tejidos blandos y abrasión de los dientes por uso excesivo de seda dental con un cepillado exagerado.
4. Depresión: síndrome de dolor facial, glosodinia, mala higiene.
Lesiones orales que pueden autoprovocadas en algunos casos. (Ob. Cit)
Tratamiento
de Urgencia
Se puede realizar el tratamiento dental de urgencia según necesidades siempre que: 1. Realice una consulta telefónica con el médico del paciente. 2. Emplee anestésicos locales sin vaso constrictor. 3. Seleccione cuidadosamente la medicación para el dolor: a) emplee analgésicos no narcóticos o b) utilice de ¼ ó mitad de la dosis normal de narcóticos . 4. Puede que haya que sedar a los pacientes no cooperadores. 5. No realice tratamiento dental a los pacientes en plena “subida” de la cocaína (espere al menos 6 horas). 6. Utilice procedimientos para el control de infecciones con todos los pacientes. (Ob. Cit)
Medicamentos
empleados en los trastornos mentales: 1. Antipsicóticos (Neurolepticos): 2.
Heterocíclicos: 3. Inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina
(ISRS): 4. Otros antidepresivos:. 5. Inhibidores de la MAO. 6. Litio. 7.
Benzodiazepina.
Problemas
Potenciales Relacionados con el Tratamiento Dental
1. Efectos secundarios de los fármacos: a) xerostomía (Inhibidores de la MAO, antidepresivos, litio, neurlépticos) b) hipotensión (Inhibidores de la MAO, Heterocíclicos, y neurolépticos) c) taquicardia, arritmias (Heterocíclicos y neurolépticos) d) sangrado, trombocitopenia (neurolépticos) e) infección, leucopenia (neurolépticoa y litio) f) insuficiencia renal (litio) g) estomatitis (litio) h) sedación, alteración cognitiva, comportamiento agresivo e impulsivo (benzodiacepinas).
2. Alteraciones de los fármacos con agentes empleados en odontología: a) adrenalina: posibilidad de crisis hipertensiva, infarto del miocardio, ect. (Neurolépticos y Heterocíclicos) b) atropina: aumento de la presión intraocular (Inhibidores de la MAO, Heterocíclicos) c) sedantes, hipnóticos, barbitúricos y narcóticos: pueden causar depresión respiratoria (neurolépticos, Inhibidores de la MAO, Heterocíclicos y benzodiacepinas).
3. Dificultad para cooperar en la visita dental.
4. Dificultad para que el paciente siga las medidas preventivas: limpieza con seda dental, cepillado, ect. (Vidal, 1980).
Prevención de las Complicaciones
1. Identificación de los pacientes: a) historia: pacientes con trastornos mentales o de comportamiento que puedan estar tomando antidepresivos, neurolépticos o ansioliticos b) historia: pida a los pacientes que le mencione todos los medicamentos que esta tomando c) identificación de los pacientes con efectos secundarios que consuman los fármacos anteriormente mencionados.
2. Remita a los pacientes en los que aparecen efectos secundarios significativos al administrar sus medicamentos.
3. Consulte con el médico para confirmar los medicamentos, determine el estado actual del paciente y revise el plan de tratamiento dental.
4. Reduzca la dosis o evite los agentes empleados en odontología que pueden causar interacciones farmacológicas con los medicamentos que toma el paciente.
5. Evite la hipotensión ortostática en pacientes que están tomando antidepresivos o neurolépticos: a) cambie la posición del sillón lentamente b) ayude al paciente a salir del sillón c) sostenga al paciente durante los primeros pasos después de levantarse del sillón dental. (Ob. Cit).
Modificaciones
en el Plan de Tratamiento
1. Emplee anestesia local sin vasoconstrictor siempre que sea posible: sin embargo, en los procedimientos quirúrgicos o en los largos procedimientos restauradores se pueden emplear anestésicos con pequeñas cantidades de adrenalina: a) 1:100.000 b) aspire antes de inyectar c) no utilice más de 2 cartuchos.
2. No emplee adrenalina “tópica” para controlar el sangrado o cuando exista retracción de las cuerdas.
3. Evite el empleo de atropina.
4. Reduzca la dosis de sedantes hipnóticos o narcóticos. (Vidal, 1.980)
Complicaciones
Orales
No se encuentran hallazgos orales significativos asociados a los medicamentos salvo que se presente efectos secundarios. (Ob. Cit)
Tratamiento
de Urgencia
Las urgencias dentales se deben afrontar según las necesidades, siempre que se disponga de: 1. Consulta telefónica con el médico tratante. 2. Emplee anestésicos locales sin vasoconstrictor. 3. La medicación para el dolor se selecciona con cuidado y se administra en dosis reducidas. (Ob. Cit).
CAPITULO III
CONSIDERACIONES SOBRE EL
TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO DE LA EPILEPSIA
La principal consideración referida al tratamiento del epiléptico en la consulta odontológica es la necesidad de estar preparado para tratar el paciente si se produce la crisis. Sólo se considerarán modificaciones en el tratamiento odontológico si así lo requiere la situación. El estrés psíquico y la fatiga tienden a incrementar las probabilidades de que se produzcan una crisis. Si el paciente tiene miedo al odontólogo, hay que considerar la psicosedación durante el tratamiento. (McCarthy, 1976).
Dado el mayor grado de control que tiene sobre sus actos la persona que la administra, la sedación por inhalación de óxido nitroso y oxígeno es la vía más recomendable para sedar al paciente epiléptico aprensivo. Más aún, cuando se administra con al menos un 20% de oxígeno, no existen contraindicaciones médicas para su administración. (Ob. Cit).
También podemos utilizar medicaciones orales en los epilépticos menos aprensivos. Las benzodiazepinas (P.ej; Diazepam, oxazepam, triazolan, flurazepam) son muy recomendables para los pacientes adultos, mientras que en niños se sugiere utilizar Hidrato de cloral, Prometazina o Hidroxicina. (Ob. Cit).
En pacientes más aprensivos, puede utilizarse con seguridad niveles de sedación más profundos (es decir, sedación profunda), empleando las vías intravenosa o intramuscular y siguiendo las precauciones habituales en las técnicas de sedación parenteral. La hipoxia / Anoxía puede producir convulsiones, pero es más probable que se produzcan en el paciente con antecedente de epilepsia. Siempre que se utilicen los niveles de sedación más profundo se recomienda vivamente emplear oxígeno suplementario durante el tratamiento, así como el pulsioxímetro y estetoscopio prebraquial. (McCarthy, 1.976)
El alcohol está definitivamente contraindicado en los pacientes epilépticos, ya que pueden desencadenar convulsiones. Por tanto, se recomienda encarecidamente no someter a tratamiento odontológico a los pacientes epilépticos si existe la evidencia de que haya ingerido recientemente alcohol, ni tampoco el médico debe considerar el alcohol como un agente sedante en este paciente. (Ob. Cit).
Tratamiento
El tratamiento del paciente durante la fase tonicoclónica de una convulsión generalizada está enfocada a prevenir las lesiones y a garantizar una ventilación adecuada. Casi nunca es necesario administrar medicamentos anticonvulsivantes, ya que la mayoría de las crisis son autolimitadas. Si una convulsión persiste durante un largo período de tiempo (> 5 min.) se deberá considerar el empleo de un anticonvulsivante. Tras la fase convulsiva, los pacientes muestran distintos grados de depresión del S.N.C, cardiovascular y respiratorio, que puede requerir un tratamiento de apoyo adicional. (Stanley, 1994).
En estos pacientes casi siempre tendremos un conocimiento previo de la crisis de manera que es muy improbable que el personal de una consulta de odontología pueda haberse sorprendido por las convulsiones. (Ob. Cit)
Petit
Mal y Convulsiones Parciales
El tratamiento del petit mal y de convulsiones parciales es de tipo protector. El reanimador intenta evitar que la víctima se lesione. En estos dos tipos de convulsiones no existen riesgos para la víctima, o éste es mínimo, de forma que, incluso sin la ayuda de los miembros de la consulta, rara vez se produce morbilidad.