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Dra. Rosario Mairym Pinero.
Egresada de la Facultad de Odontologia de la Universidad de
Carabobo.
Ciudad de Valencia. Estado Carabobo – Venezuela.
Febrero 2001.
RESTAURACIONES INLAY.
Si bien el objetivo mas sublime es la promocion de la
salud y la prevencion de la patologia, tambien el diagnostico y las
terapeuticas mas precoces y menos agresivas forman parte de un nivel de
prevencion secundario de la medicina y/o odontologia. Por ello en odontologia
Restaurativa Protesica, se puede contemplar el empleo de las incrustraciones y
de modo general de las restauraciones parciales como una alternativa valida que
sustituya, en determinadas indicaciones, a las coronas de recubrimiento total.
La denominacion restauraciones
parciales coladas incluye una extensa variedad de opciones, que se pueden
agrupar en :
-Sin recubrimiento cuspideo (Inlay). Envuelta de
estructura dentaria.
-Con recubrimiento cuspideo (Onlay u Overlay).
-Coronas parciales ¾
-Coronas parciales 7/8
INLAY:
Es una
incrustracion intracoronaria, que puede ser de larga duracion en perfectas condiciones
en boca. Es de amplio empleo en la reparacion de lesiones oclusales, gingivales
y proximales. Estas restauraciones se
valen para su retencion de un efecto tipo cuna y ejercen cierta presion contra
las paredes del diente. Esta presion ya se hace patente durante las pruebas y
el cementado, pero adquiere toda su importancia mas tarde, cuando soportan
todas las fuerzas oclusales. Para que la restauracion de buen resultado, hay
que encontrar la manera de contrarrestar esas fuerzas. Cuando el diente que
lleva una incrustacion es de paredes gruesas, esa misma estructura dentaria es
capaz, por si sola, de resistir dichas fuerzas.
Ademas, al
igual que todas las restauraciones parciales metalicas, presenta las siguientes
VENTAJAS:
-
No intoduce extensos margenes
cervicales que pueden ser irritantes para la encia.
-
Permite el control de la
corona clinica a la exploracion y a la sensibilidad.
-
No requiere
modificaciones de la superficie oclusal preexistente del diente pilar.
-
Aunque clasicamente se
considera que no deben ser empleadas como retenedores de Protesis Fijas, en
realidad, bien disenadas, pueden ser excelentes retenedores de puentes fijos.
-
Ahorro de estructura
dentaria, comparado con una corona de recubrimiento total.
Un diente que tenga una caries que
afecte a una cara proximal y a la oclusal, si solo necesita unas extensiones
moderadas, puede restaurarse con una incrustacion. Uno de los factores claves
para determinar si una incrustacion es aceptable o no, es la integridad de otra
superficie proximal y la correspondiente cresta marginal.
Segun Shillinburg(1.983), la
incrustacion de oro tiene las ventajas de un material de calidad superior,
cuyos margenes no se deterioran con el tiempo. En las cavidades de clase II
mesio-oclusales o distooclusales, pueden usarse incrustaciones siempre que el
resto de las piezas no hayan tenido una alta incidencia de caries durante algun
tiempo. Es un dudoso servicio colocar una incrustacion de 2 Caras de una pieza,
que en plazo no muy distante tenga muchas probabilidades de necesitar una
restauracion en la tercera cara. Pacientes con acumulos de placas dentarias,
con historia reciente de caries interproximales o los que estan en la
adolescencia, no son buenos candidatos para incrustaciones.
En tal sentido, Cadafalch(1.997),
determina que el mejor sistema de obturacion, especialmente para cavidades de
clase II, es la incrustacion de oro, por la ventaja que tiene ese metal de
poder brunir los margenes sobre unos biseles que se han preparado para
conseguir un ajuste perfecto, logrando excelentes resultados como pilar de
Puente.
En la actualidad el oro no esta
bien aceptado desde el punto de vista estetico. Para sustituirlo se emplea la
porcelana.
Otro material que siempre ha dado
buenos resultados, con poco costo, ha sido la amalgama de plata, especialmente
si se combina con un sistema adhesivo, pero su estetica no es buena.
Desde hace unos anos, con la
aparicion de los silicatosy mas tarde con los composites, la estetica ha
mejorado. Por ello en el sector posterior se esta sustituyendo la amalgama por
estos materiales esteticos. El desgaste de estos materiales y la filtracion
marginal que los composites de primera generacion presentaban, hicieron que se
buscara otra alternativa estetica y duradera. Aqui es donde hicieron aparicion
las ceramicas como material de obturacion en forma de incrustaciones.
Diseno Cavitario y Preparacion de
la cavidad “solo proximal” para incrustracion intracoronaria en el Sector
Posterior.
El instrumental a utilizar para
preparar la cavidad es el siguiente:
1)
Instrumental
Habitual:
-Discos de Diamante abrasivo, con diamante por un solo
lado (son necesarios por tanto 2 discos: uno activo hacia la cabeza del
contrangulo o mandril y el otro con el corte por el lado externo). Una
alternativa al disco es la fresa en forma de bala para el bisel proximal.
-Dos fresas troncoconicas de grosor diferente. Una
gruesa, que va de 1mm de diametro en la punta a 1.8mm en la base del tronco de cono
activo de la fresa. Este aumento de diametro corresponde a una longitud de
4.5mm, lo que proporciona una favorable divergencia de las caras talladas. Otra
fresa mas delgada, que va de 0.6 en la punta a 1mm en la base del segmento
activo, con una longitud mayor, 7mm, lo
que permite realizar surcos finos, pocos traumaticos y retentivos, pero
divergentes a la vez.
-Fresa conica de diamente.
2)
Tallado de
Cavidades:
1era. Fase:
Rebanada Proximal (slice):
Mediante el disco montado en pieza de mano, con refrigeracion
abundante, se realiza la rebanada o corte proximal. Al realizarse en un plano y
no con cortes o biseles expulsivos de una fresa montada en turbina, se obtiene
elevada friccion y, por tanto, estabilidad y retencion. La colocacion adecuada
del disco exige control de: Situar lo mas esteticamente posible la extension
vestibular, inclinacion que permita la salida de la incrustracion siguiendo el
eje de insercion de esta, debe incluir todo material de restauracion cuando
existe cualquier reconstruccion proximal, a nivel gingival debe respetarse la
encia pero el bisel debe cubrir el margen de la restauracion previa.
2da Fase:
Tallado de la Caja Proximal:
Esta caja se
prepara con una fresa gruesa y al introducirla se ubica en el lugar y con la
inclinacion adecuada, dentro de los limites del plano proximal generado por el disco. Llevandola suavemente
en sentido buco-lingual, se da a la caja una extension que no excedera , de un
tercio del ancho del diente pilar. Como cada diente tiene un tamano, no deben darse
cifras absolutas. La altura de la caja viene dada por la longitud
ocluso-gingival del slice preparado previamente. La altura media
puede realizarse con la fresa totalmente enterrada, lo cual seran de 4 a 5 mm.
Generalmente es suficiente esta preparacion, sin invadir la cara oclusal del
pilar. No obstante, un retenedor primario de un puente fijo, distal, puede
resultar mas estable con esta caja. Si se decide extender el inlay por la cara
oclusal, este es el momento adecuado para su preparacion, sin hacer cambio de
fresa y/o pieza de mano.
Esta
caja proximal se finaliza preparando sendos surcos, para lo que se utilizara
una fresa mas delgada y mas larga, como la 170L o similar de diamante. Esta
fresa permite ubicar las rieleras en el angulo diedro pared pulpar- paredes
bucal y lingual, respectivamente. Se introducira desde el piso de la caja hasta
oclusal, en la direccion que presenta la caja proximal, con una profundidad que
sera, al menos, la mitad del diametro de la fresa, o mas si deseamos asegurar la
estabilidad y la correcta insercion de la incrustracion, ya que van a servir de
guia durante el cementado de esta e impediran la tendencia a desalojar la
incrustracion hacia proximal, a nivel gingival.
3era Fase:
Biselado del margen oclusal:
Mediante una
fresa conica, situada paralelamente al eje de insercion, se puede realizar un
bisel con una inclinacion de 45 grados de modo sencillo, seguro y rapido. Este
bisel comienza en un borde, a continuacion de un lado de la rebanada proximal y
se finaliza, tras recorrer el margen oclusal, en el otro borde del slice.
Ningun punto debe quedar sin bisel que tendra de 0,5 a 2 mm de ancho en todo su
contorno. En dientes muy acampanados, donde el corte con el disco podria
resultar excesivamente traumatico, deberia comenzar la preparacion realizando
la caja proximal; a continuacion las rieleras y posteriormente el bisel
proximal mediante la fresa de bala; se finalizara prolongando este bisel
proximal por el limite oclusal de la caja, obteniendo una cavidad de las mismas
caracteristicas.
Schillinburg (1.984), explica la preparacion
utilizando una fresa # 170 se hace el contorno oclusal. La penetracion inicial
se practica en una de las fosas. Luego se lleva al istmo a su definitiva
extension, siguiendo el surco central o mesial y cualquier otro surco profundo
o defectuoso que desemboque en la cavidad. En este momento, la extension es
conservadora porque mas adelante se ensanchara con un bisel oclusal. El
contorno debe evitar las zonas de contacto oclusal y las facetas de desgaste.
El corte inicial se extiende los suficientemente lejos, como para que la cresta
marginal quede minada; sera eliminada dentro de poco. Las paredes del istmo
tienen una ligera inclinacion, producida por la conicidad de la fresa de fisura
que se ha empleado en su tallado. Compruebe esas paredes para estar seguro de
que no hay socavados. Se debe evitar dar excesiva inclinacion en las paredes.Si
el diente que se prepara no ha sido previamente restaurado, complete el minado
de la cresta marginal. Penetre con la fresa en direccion apical, de modo que la
punta sobrepase el punto de contacto y llegue hasta cerca de la encia. Talle
hacia lingual y hacia bucal hasta el ancho aproximado de la caja que se piensa
hacer, sin llegar a cortar todo el esmalte hasta la superficie exterior. Con la
fresa #170, rompa el esmalte minado para conformar groseramente la caja.
Termine y suavice la caja con la fresa #170. Extiendala hacia bucal y hacia
lingual, justo lo lejos necesario para apenas romper el contacto con el diente
contiguo. El istmo se amplia hasta juntarlo con la caja, siguiendo un contorno
similar al que se hace para una amalgama. Sin embargo, no hace falta una curva
inversa donde el istmo se une a la caja proximal. Los angulos entre las paredes
bucales y linguales de la caja y su pared axial, se acentuan con la fresa #169.
Con un recortador de margen gingival se forma una rielera, en forma de V, en la
union de la pared axial de la caja y su suelo gingival. Esta rielera aumenta la
resistencia al dezplazamiento y ayuda a resistir a la rotacion de la
incrustacion en direccion proximal.
Con un diamantado en forma de bala, se anaden flancos
a las paredes bucales y linguales de la caja. Los flancos hacen que la linea de
terminacion quede cubierta con un borde de oro en angulo agudo. Controle los
flancos para ver si tiene una buena entrada y salida. El flanco bucal debe
inclinarse ligeramente hacia bucal, y el lingual ligeramente hacia lingual. El
diamantado o la fresa de carburo para acabar, forma de bala, se pasan por el
angulo caja-pared gingival sin tallar, formando un bisel que se continua
suavemente con los flancos. La preparacion para incrustacion se termina
haciendo un bisel en el istmo oclusal con una piedra de pulir o con fresa #170.
No es conveniente hacer un bisel poco profundo, pues resultara una laminita
delgada de oro, que probablemente alcanzara las zonas de contacto oclusal. El
bisel del istmo debe alcanzar la linea imaginaria donde empieza el tercio
oclusal de la pared axial del istmo. Con una piedra de pulir se une difusamente
el bisel con los flancos proximales.
Diseno Cavitario y
Preparacion de la Cavidad para incrustaciones en el Sector Anterior:
Existe una localizacion para incrustracion
intracoronaria pilar de Puente (y/o solitaria), que merece especial atencion:
distal de los caninos. Una preparacion similar a la que se ha descrito puede
practicarse en distal de caninos, fundamentalmente en los superiores, e incluso
en incivos favorables, gruesos, y en el canino inferior.
1era Fase:
Colocacion del disco similar, que brinda un corte
asimetrico, mas reducido por palatino.
2da Fase:
Caja Proximal:
Su eje de entrada o bisectriz se dirigira hacia
oclusal y palatino, ligeramente desde palatino ha de insertarse la
incrustracion, por tanto para su cementado. El hecho de dar esta inclinacion
brinda la posibilidad de extender hacia gingival ese lado de la caja proximal.
Este aumento de la profundidad se traduce en un aumento de la estabilidad del
inlay. El piso de la caja, no debe ser una base recta, esto es, en un solo
plano, podria llegarse a esmalte en el diedro piso de la caja-pared vestibular;
por ello, nos quedaremos un poco mas cortos, tranformando en 2 planos el piso
de la caja . Esto aumenta tambien la longitud de la rielera palatina, mas corta
de cualquier manera que la vestibular.
3era Fase:
El biselado
oclusal es exactamente igual, solamente se exagera el corte que se da en el
angulo vestibulo-incisal, para facilitar la ubicacion adecuada del interlock,
en caso de ser utilizada como retenedor de Puente, que seguira un eje de
insercion sensiblemente paralelo al eje de insercion del retenedor del pilar
posterior. En ocasiones, ya sea por la presencia de caries en la cara palatina,
o por necesidad de aumentar la estabilidad de este inlay, se puede hacer una
extension en cola de milano por la cara palatina del diente.
Inlay
como re tenedor de Protesis Parcial Fija:
La incrustracion intracoronaria, puede soportar un Puente fijo tambien
de modo indefinido, como sucede con la corona completa. Es mas, deberia ser el
retenedor de eleccion, siempre que las coronas de los dientes (vitales) pilares
esten integras o poco destruidas. El requisito basico e imprescindible para
poder emplear incrustraciones como retenedores de protesis parciales fijas, es
dotarlas de conectores mesiales del tipo interlocks individualizados.
El conector distal sera rigido, las incrustraciones
intracoronarias como retenedores de PPF presentan ventajas desde el punto de
vista biologico sobre las restauraciones de recubrimiento total:
-Facilidad
y rapidez de preparacion si se realiza de modo sistematizado.
-Puede
confeccionarse el material restaurativo de mas alta calidad y contrastado por
mas experiencia: el oro.
-Conservacion
de las estructuras dentarias. Requieren un desgaste extraordinario mas
conservador para la estructura dental del pilar que la corona completa, ya que
exige preparar solamente una cavidad proximal.
-Intoduce una cantidad minima de margen en relacion
con la encia que, por otra parte, puede ser facilmente ajustado con gran
precision por tratarse de oro.
-Permite
facil higiene. La extension del margen es minima y accessible en casi su
totalidad.
-Permite
acceder directamente a la inspeccion del pilar y realizar el control de casi
toda la corona por el paciente y/o clinico, pudiendo detectar precoz y
perfectamente las zonas no accesibles proximales en una ortorradiografia e
incluso realizar tests de vitalidad.
-Introduce minimas
modificaciones en la morfologia oclusal del paciente ya que respeta las cuspides,
siendo necesario reconstruir, en general, solamente las fosas del pilar,
permaneciendo indemnes aquellas.
Los inconvenientes que puede presentar el empleo de
incrustraciones intracoronarias retenedores de PPF se reducen a su apariencia
metalica, el amarillo del oro, que no intenta imitar el color del diente
natural. A pesar de ello, en nuestra sociedad es frecuentemente aceptado del
mismo modo que cualquier obturacion de amalgama, siempre que cubra minima
superficie visible del diente. Muchos pacientes pueden llevar reconstrucciones
de oro en sus muelas y desarrollar su vida sin que este hecho llame la atencion
de las personas con las que convive, y este es el objetivo.
INCRUSTACIONES INLAY
METALICAS :
Posterior
al diseno de la cavidad, el patron de cera es el precursor de la restauracion
de oro colado que se colocara en el diente preparado. Ya que el patron de cera
se duplica exactamente durante el investido y colado, la restauracion colada no
puede ser mejor que el patron; esto es porque los errores y descuidos cometidos
durante el encerado, unicamente se perpetuan en el colado, sin corregirse en
nada. Una vez fabricado el patron de cera, hay que realizar tres operaciones:
El revestido, que no es mas, que rodear el patron de cera con un material que
duplique con exactitud su forma y detalles, luego viene la combustion de la
cera, es cuando se elimina la cera de modo que se forma un molde en el que
puede entrar el metal fundido, por ultimo el Colado, que da lugar a la
introduccion de la aleacion fundida en el molde previamente preparado.
El
colado que se recupera del revestimiento tiene una superficie que es demasiado
rugosa para ser empleada en boca sin antes someterla a un proceso de acabado.Un
colado, para que se convierta en una
buena restauracion, debera tener una superficie lisa y altamente pulida,
una superficie rugosa atrae la placa bacteriana, que es nociva para la salud de
los tejidos periodontales. La superficie se va alisando con abrasivos de
particulas progresivamente mas pequenas. Y el acabado se hace con discos de
cortar o piedras, discos de papel abrasivos, fresas de acabar y pastas de pulir
aplicadas con cepillos rotativos.
La
incrustacion de oro es un material superior cuyos margenes no se deterioran
con el tiempo.
INCRUSTACIONES INLAY
CERAMICAS:
Desde
la introduccion de las resinas compuestas, con la resina de Bowen (Bis-GMA) en
los anos sesenta, estos han suplantado totalmente a otros materials
restauradores en el sector anterior, pero en lo sectores posteriors no ha sido
asi. En la busqueda de un material restaurador para el sector posterior, que
cumpla satisfactoriamente su cometido, e impulsados por la presion social, que
demanda un aumento de las restauraciones dentocoloreadas, en el sector dicho
han surgido las incrustaciones de ceramica, que aunque no son un tratamiento
absoluto Nuevo, fueron descritas en 1.908 por Byramm, han retomado un nuevo
impulso desde que Rochette describio la tecnica del grabado de ceramica con
acido fluorhidrico y el uso de silanos como agente adhesivo que aumentan
drasticamente su exito.
Ventajas de las Incrustaciones de
Ceramicas Inlay:
-
El resultado estetico es
muy superior al que se podria lograr con una corona de recubrimiento total.
-
Al ser una restauracion de
ceramica tendra estabilidad en el color.
-
La duracion a largo
plazo es debida a la dureza, resistencia al desgaste e integridad marginal.
-
Se consigue con ellas
una oclusion estable, al no perderse por desgaste los contactos oclusales con
el antagonista.
-
Como la porcelana
acumula menos placa que otros materials y como los margenes son supragingivales
la salud periodontal resulta preservada.
Desventajas de las
Incrustaciones Ceramicas:
-
Son dificiles de tallar.
-
La elaboracion en el laboratorio eleva el costo, ademas de ser
necesarias dos citas.
-
El cementado es complejo y de mayor duracion
que el de una corona de recubrimiento total.
-
Es potencialmente mas abrasivo que los
composites o amalgama u oro.
Fases
Clinicas:
a.
Materiales
necesarios:
-
Para el tallado: tres
fresas de diamante 198.022, 198.018, 199.012 de Blend a mant de
Blendax/Procter&Gamble, y una fresa de tugsteno de H283K de Komet.
-
Para la impresion: Hilo
de retraccion (en caso de margenes subgingivales). Y un material elastomerico como Aquasil de Dentsply/Detrey.
-
Para el Provisional:
Resina autoplimerizable del color de los dientes TAB 2000 de Kerr, Fermit de
Vivadent.
-
Para la Cementacion:
Material necesario para aislamiento absoluto con dique de goma, gel de acido
ortofosforico al 37%, adhesivo dentinario, preparadores de Porcelana(acido
fluorhidrico al 9.6% y silano como el Porcelain etch gel y el Silane de
Pulpdent Corp.), resina compuesta de cementacion luting de fraguado dual
Variolink II de Vivadent, Pistola Centrix para aplicacion del cemento de
composite, lampara halogenas de polimerizacion.
-
Para el acabado y
pulido: Copas de silicona, papel de articular.
El tallado es como una clase I
o II para amalgama, las cajas proximal y oclusal deben ser expulsivas, y por
tanto, con paredes divergentes hacia oclusal. Todos los angulos diedros y
triedros deben ser redondeados. Y no se deben realizar biseles, como en las
incrustaciones de oro, ya que, se debilitaria la ceramica.
Segun Shillinburg y cols. Los
requisitos que debe cumplir una buena restauracion provisional son: Proteccion
pulpar, estabilidad, funcion oclusal, facil limpieza, margenes no lesivos,
solidez, retencion y estetica. En los Inlays se usa el Fermit N que es util,
facil de usar, y no deja restos al eliminarlo. Para las restauraciones
provisionales, se usa habitualmente, la tecnica de Hesby,que consiste, en tomar
una impression previa al tallado con Silicona pesada. Antes de tomar la Segunda
la impresion con las siliconas fluidas se procede a realizar unos provisionales
con resina autopolimerizable. Para ello, se pone en la cavidad preparada resina
y en la impresion, que se lleva a la boca. Cuando se inicie el fraguado se saca
la impresion y queda el provisional y los excesos en el diente. Asi se obtiene
un provisional, que se recorta y pule hasta dejarlo listo para el cementado con
un cemento como el hidroxido de calcio (Life de Kerr) o uno sin oxido de Zinc-
eugenol (Proviscell, Septodonto) para no alterar posteriormente la
polimerizacion del composite cementante.
d. Cementado de las
Incrustaciones Ceramicas:
Lo
primero que se debe hacer es probar que la insercion de la incrustacion en la
preparacion sea suave y perfecta. Una vez asegurada la insercion, se pone el
dique, se limpia minuciosamente la preparacion con piedra pomez en polvo y se
prepara para la adhesion, como recomienda Redford y Jensen, y no cementadas,
como se hace con las incrustaciones metalicas.
a.
Procedimiento
de adhesion en la porcelana:
Se trata la porcelana
con acido fluorhidrico durante 2 minutos como recomienda Degrange M. y Roulet
JF para conseguir una superficie rugosa. Despues se lava y seca y se aplica el
agente adhesivo de la ceramica que es un Silano.
b.
Procedimiento
de adhesion en el Diente:
En el diente aislado con dique, un grabado
total de esmalte y la dentina con acido ortofosforico al 37% durante 20 segundos,
se lava y se seca discretamente para no resecar, ya que si no se colapsaria el
colageno y la adhesion seria peor. Con esto se elimina el barrillo dentinario,
se abre los tubulos dentinarios, se descalcifica la dentina intertubular y se
libera la red de colageno. Posteriomente se aplica el agente adhesivo especifico que sera el PENTA(Prime-Bond) o el
NTG-GMA+PMDM del All Bond 2. Estas moleculas se introducen en los tubulos
abiertos, formando tags, y entre las fibras de colageno y la dentina intertubular
descalcificada produciendo la capa hibrida o zona de interdifusion
resina-dentina.
c.
Procedimiento
de Adhesion de la Incrustacion al Diente:
Despues de realizada la
adhesion en las 2 superficies, se pasa a ponerlas en contacto y adherirlas.
Para ello, mientras la auxiliar va mezclando el cemento LUTING, y cargandola en
la pistola centrix, se pincela con resina Bis-GMA, tanto la cara grabada de la
ceramica como las superficies dentarias. Esta capa no la polimerizamos porque
su grosor impide el correcto asentamiento de la incrustacion. Luego, se coloca
la incrustacion sobre el diente ejerciendo presion, para que salgan los excesos
y los eliminamos con un pincel mojado en resina sin relleno. Polimerizamos 10
segundos y se vuelve a eliminar los restos de luting que queden, sobre todo en
el espacio interproximal, con una hoja de bisturi N# 12., una vez hecho esto se
pasa a polimerizar 1 minuto en cada superficie libre de la restauracion.
d.
Ajustes
Finales:
Con el composite fraguado y la ayuda del
bisturi, se elimina las rebanadas de cemento que hayan podido quedar, tanto en
las paredes vestibular y lingual como en interproximal. El ajuste de la
oclusion se hara tras el cementado y no antes, porque se fracturaria la
porcelana. Con la ayuda de papel articular de distintos colores y con piedras
de Arkansas a baja velocidad, fresas de diamante de grano fino en turbina, se
chequeara los contactos en centrica, maxima intercuspidacion y en excursivas.
Por ultimo se realiza el pulido de toda la porcelana que ha sido tocada por la
fresa para darle brillo inicia, usando copas de silicona. Con ello se evita la
retencion de la placa bacteriana y la disminucion del potencial abrasivo que
tendria sobre el antagonista.
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