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Dr. Julio Cesar Mora.
Egresado de la Facultad de Odontologia de la Universidad de Carabobo.
Ciudad de Valencia-Estado Carabobo.
Febrero 2.001.
La eliminación de la pulpa viva no
es un procedimiento quirúrgico exacto. La pulpa no puede ser cortada tan
limpiamente como con un escalpelo; en realidad es desgarrada. Puede partirse en
el ápice o a alguna distancia de él, o puede ser desgarrada por el instrumento.
Los defensores de la técnica en una visita asumen el riesgo de que el material
de obturación haga presión sobre un remanente vital del tejido, lo cual será
una experiencia muy dolorosa para el paciente.
El
problema de la remoción completa de la pulpa se complica aún más por la
anatomía y morfología del conducto radicular y la posición de los agujeros
apicales, que a veces se abren por fuera del ápice, y a veces, a cierta
distancia de él. Además, existen conductillos accesorios, generalmente no
visibles sino hasta que queda obturado el conducto. Nadie puede adjudicarse una
habilidad especial cuando esto ocurre; la obturación del accesorio es puramente
casual y nada más.
Es
imposible eliminar el tejido de los agujeros accesorios. Cuando por casualidad
el material de obturación es forzado a través de estos orificios el tejido
pulpar es empujado hacia el ligamento periodontal y, a menudo, el resultado es
un diente muy sensible. Si persistiera esta situación más allá de lo razonable,
habría que pensar en realizar una apicectomía.
Irrigación del conducto.
Durante el proceso de remoción del
tejido e instrumentación, el medio más eficaz de controlar la hemorragia y
lavar los residuos es la irrigación a intervalos frecuentes. Además, se suele
contar con la irrigación para la esterilización final del conducto.
No
existen pruebas de la eficacia de la esterilización por la irrigación, salvo la
que muestra la colección de residuos sobre un pedazo de gasa. Cuando se emplea
un medio de contraste como solución para irrigación (Renografin-60), valiéndose
de una aguja calibre 25 de la manera
acostumbrada, la solución no llega a penetrar ni la mitad o el tercio apical del conducto. En los dientes posteriores
e inferiores esto sucede muy a menudo.
Las
soluciones para irrigación son bloqueadas por una columna de aire en el
interior del conducto radicular, de modo que las soluciones no pueden alcanzar
el área apical. Es improbable que esta parte del sea esterilizada alguna vez.
Para ser eficaz, la irrigación debe comenzar casi a nivel del ápice. Es preciso
ensanchar los conductos para permitir la inserción de una aguja calibre 30
hasta la proximidad del ápice. La columna de aire puede ser desplazada entonces
por la solución (el dolor durante la irrigación a sido tradicionalmente
atribuido a la solución que es forzada a través del ápice). En realidad, el
dolor lo causa el aire desplazado. Es muy poco probable que se puede forzar un
líquido a través de un orificio apical tan estrecho que su diámetro se mide en
micras.
Curaciones entre visitas. Aunque todos los autores insisten en su
importancia, la esterilización de los conductos radiculares sigue siendo una
meta evasiva. Desde siempre y en toda bibliografía se ha dado por sentado que
las irrigaciones alcanzan automáticamente al ápice. Se ha demostrado que no es
así. Las sustancias químicas y los medicamentos, aconsejados con entusiasmo
durante una época, a menudo no llegan a cumplir las promesas con las que fueron
introducidas al mercado y pasan a la historia. Cada región geográfica parece
tener su medicación favorita y sus partidario local.
En
uno de los textos de endodoncia se describe e ilustra un experimento en el que
fueron instiladas gotas de Paraclorofenol alcanforado y Cresatina en el ojo de
un conejo con efecto devastador sobre el tejido conjuntivo, lo cual sugiere una
respuesta similar del tejido periapical. En verdad no estamos esterilizando
tejido conjuntival; la comparación es falsa, causa confusión, además era
previsible y se debería haber evitado al conejo la horrorosa tortura. En
realidad, estamos tratando con las paredes de dentina del conducto radicular
que no tienen semejanza alguna con el tejido blando conjuntival.
Los
aceites esenciales y sus derivados siguen siendo antisépticos de mayor
confianza. El eugenol es tan potente como antiséptico como el fenol, y el
paraclorofenol alcanforado tiene una ventaja adicional de una elevada tensión
de vapor.
Todos
pueden aplicarse sin peligro sobre la dentina donde ejercen su acción
antibacteriana. Es buena practica
humedecer una punta de papel con cualquiera de estos preparados y colocarlo en
el conducto radicular sin llegar al ápice. El formocresol con su elevada
tensión de vapor, es excelente. No es probable que algunos de estos
medicamentos puede escapar de la punta del papel hacia el tejido periapical a
través de un agujero apical en punta de alfiler y que allí provoque una
respuesta inflamatoria aguda. Cuando ésta se produce, es más probable que sea
el resultado del traumatismo operatorio y no de la medicación.
Se
ha demostrado que la irrigación, tal como se la practica, no es eficaz en la
región superior del conducto radicular. Teóricamente cuando quedan selladas en
un conducto radicular, los fármacos bactericidas de alta tensión de vapor
podrían ser muy provechosos y útiles para esterilizar la dentina de esa región.
El
vapor de esas sustancias químicas se comporta como un gas cuyas moléculas están
en constante movimiento. Como las paredes dentinales del conducto radicular
contienen mucha humedad, las moléculas que golpean contra esa superficie entran
en solución. Si se le da tiempo suficiente, se formará, en la superficie de la
dentina, una película fina de medicamento que realiza así la esterilización.
La
irrigación es la introducción de una o más soluciones en la cámara pulpar y
conductos radiculares y su posterior aspiración. Se trata de lograr una mejor
acción de los antisépticos utilizados durante la instrumentación quirúrgica,
pues ellos no actúan tan favorablemente en presencia de materia orgánica. No
hay solución ideal, ya que ninguna solución es selectiva para los
microorganismos e inocua para el tejido periapical.
Si
bien en el preclínico no se desarrollará esta técnica por los conceptos ya
expuestos, su conocimiento es de fundamental importancia porque es un
complemento en la preparación biomecánica del conducto.
Objetivos.
En
líneas generales, los podemos dividir en:
1.
De
acción mecánica:
a)
De
arrastre: sirve para remover los restos de tejido vivo o necrótico
del conducto, las virutas de dentina producida durante la instrumentación y
para eliminar la mayor parte de los microorganismos.
b)
Por
aumento de la eficacia del corte del instrumento: al mantener
la humedad de las paredes dentinarias, aumenta la capacidad de corte de los
instrumentos.
2. De acción química sobre las paredes
dentinarias:
Puede
contribuir a la desinfección por su acción antiséptica; por disolvente de los
restos inorgánicos; facilitar la adaptación de los materiales de obturación, y puede
tener efectos blanqueantes.
Propiedades.
Las propiedades que deben cumplir las soluciones
irrigantes son las siguientes:
a) Pequeño
coeficiente de viscosidad.
b) Baja
tensión superficial.
c) Ser
disolvente o dispersante de las partículas sólidas o líquidas, orgánicas o
inorgánicas de la cavidad pulpar.
d) No
ser irritantes para los tejidos periapicales.
e) Ser
estimulantes para la reparación de los tejidos.
f)
Ser neutralizantes para productos tóxicos microbianos o de
degradación proteica.
g) Ser
germicida (o por lo menos no estimular el desarrollo microbiano).
h) Favorecer
la acción de los medicamentos o materiales obturadores. No colorear las
estructuras dentinarias.
i)
Ser económico.
Soluciones más usadas.
Hipoclorito de sodio al 0.5% ó al
2.5%, agua oxigenada 10 volúmenes (3%) y agua de cal.
La solución de hipoclorito de sodio
al 5% es de mayor capacidad para disolver los tejidos necróticos, pero es
cáustica e irritante para los tejidos periapicales.
La solución al 0,5% tiene las mismas
posibilidades de ser irritante. El hipoclorito de sodio es el líquido irrigante
más usado por las siguientes razones:
a)
Disuelve el
tejido orgánico.
b)
Destruye
microorganismos.
c)
Arrastra las
virutas dentinarias.
d)
Lubrica el
conducto.
e)
Posee acción
blanqueante.
f)
Saponifica las
grasas.
La solución de hipoclorito de sodio es inestable, por
ello se recomienda su preparación periódica. El hipoclorito de sodio se puede
combinar con agua oxigenada, con R. C. Prep. y con EDTA. El hipoclorito, al
combinarse con agua oxigenada 10 volúmenes (3%), libera oxígeno, con lo que
produce una efervescencia que ayuda a arrastrar los restos fuera del conducto.
No se debe impulsar el hipoclorito hacia el tejido periapical porque ejerce
sobre él una acción irritante.
Cuando se emplea la asociación de
hipoclorito con el agua oxigenada, el burbujeo ayuda a remover la sangre y los
restos necróticos, evitando el cambio de coloración de la corona; se debe
tratar de que el oxígeno libre producido no alcance la zona periapical, pues es
lesivo y capaz de provocar enfisema.
El agua oxigenada no debe ser nunca
el último lavaje; siempre debe neutralizarse con hipoclorito o agua de cal. La
combinación de hipoclorito con R. C. Prep. presenta mayor actividad
antimicrobiana, con desprendimiento mucho más lento de oxígeno y burbujas más
pequeñas, las que eliminan con más facilidad los restos orgánicos del conducto
y mantienen más tiempo su acción debido a la presencia de glicerina como
vehículo. En este caso, es necesario realizar mayor número de lavajes para
eliminar los restos de R.C. Prep. que pudieran tener acción residual en el
conducto.
Al agua de cal se la recomienda para
el lavado de dientes con pulpa vital, en ápices incompletamente desarrollados
yen hemorragias difíciles de controlar. Por lo general se acostumbra hacer un
último lavado con agua de cal, previo a la obturación, para alcalinizar el
medio, cualquiera que haya sido la solución previamente empleada.
Esta solución se prepara agregando
(en la proporción de una cucharadita de café) hidróxido de calcio (polvo, pH
12,5 a 12,8) en medio litro de agua hervida o destilada.
Técnica
operatoria: utilizar una jeringa tipo Luer, con una aguja curvada de punta
roma de calibre adecuado al caso. Se introduce por la entrada del conducto
hasta el tercio apical, teniendo precaución de no obstruir la luz del conducto
para permitir el reflujo de la solución para el lavaje, que debe ser aspirada.
No debe olvidarse que es más
importante para el arrastre mecánico el volumen del líquido empleado que el
tipo de solución utilizada. El aumento de la presión del lavaje no incrementa
su efectividad y puede forzar material a la zona periapical.
Oportunidad
para la irrigación.
a)
Antes de
comenzar la instrumentación.
b)
Después de
utilizar cada instrumento durante la preparación quirúrgica.
c)
Como etapa final
antes de la obturación definitiva.
Observaciones:
Al practicar el lavaje deberán
tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:
1.
No hay una
solución ideal, ya que ninguna es selectiva para los microorganismos e inocua
para el tejido periapical.
2.
En líneas
generales, es más importante la acción de limpieza-arrastre que la capacidad de
disolver los tejidos.
3.
Es más
importante el volumen de líquido y la frecuencia empleada que el tipo de solución
utilizada.
4.
La efectividad
del lavaje está relacionada con su viscosidad.
5.
La efectividad
también depende del ancho del conducto y del calibre de la aguja. Cuanto más
cerca del ápice se está, hay más posibilidades de remover los detritus allí
establecidos.
La irrigación de la cámara pulpar y de los conductos
radiculares es una intervención necesaria durante toda la preparación de
conductos y como último paso antes del sellado temporal u obturación
definitiva.
Consiste en el lavado y aspiración de todos los restos
y sustancias que puedan estar contenidos en la cámara o conductos y tiene
cuatro objetivos:
1.
Limpieza o
arrastre físico de trozos de pulpa esfacelada, sangre líquida o coagulada,
virutas de dentina, polvo de cemento o cavit, plasma, exudados, restos
alimenticios, medicación anterior, etc.
2.
Acción
detergente y de lavado por la formación de espuma y burbujas de oxígeno
naciente desprendido de los medicamentos usados.
3.
Acción
blanqueante, debido a la presencia de oxígeno naciente, dejando el diente así
tratado menos coloreado.
4.
Acción
antiséptica o desinfectante propia de los fármacos empleados (frecuentemente se
usan, alterándolos, el peróxido de hidrógeno y el hipoclorito de sodio).
Durante muchos años se han empleados dos líquidos
irrigadores más conocidos: una solución de peróxido de hidrógeno al 3 % y otra
solución acuosa de hipoclorito de sodio, del 1 al 5 %, y hay tendencia en la
actualidad de emplear la del 1% por ser mejor tolerada y menos tóxica que la
solución al 5 %. Estas soluciones, empleadas como se describirá a continuación,
cumplen los cuatros objetivos ya mencionados y son aplicados por un gran número
de endodoncistas. No obstante, poco a poco se han ido sustituyendo por el
empleo de suero fisiológico o, simplemente, por agua destilada, que cumplen
cabalmente con el primer objetivo, son bien tolerados y rara vez se producen
complicaciones.
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