Dra. Rosario Mairym Pinero.

Egresada de la Facultad de Odontologia de la Universidad de Carabobo.

Ciudad de Valencia. Estado Carabobo-Venezuela.

Febrero 2.001.

Mairym@odontologica.8k.com

 

EL FLUOR EN LA PREVENCION

 

            El fluor fue descubierto por por Marggraf Scheele (1771) en forma de acido hidrofluorhidrico pero debido a la gran afinidad de este elemento de combinarse con otros, no fue aislado hasta 1886 por Moisen; la presencia de Fluor en materials biologicos fue observada por primera vez en 1803 por Morichini en los dientes de elefantes fosiles. Berzelius en 1823 detecto los niveles del fluoruro en el agua.

            En tal sentido, Madeiros (1.998) afirma, que el fluor es el mas electronegativo de todos los elementos quimicos, el fluor no se encuentra en su forma elemental, siempre sera observado combinado con fluoretos, siendo el mas comun la Criolita y la Apatita.

 

·                     Consideraciones Generales:

La profilaxis de la caries dental por el fluor es consecuencia de una serie de observaciones:

-En las regiones geograficas donde el agua de bebida contiene cantidades importantes de fluor, una parte importante de los sujetos muestran manchas blancas y opacas sobre el esmalte, que caracterizan la fluorosis dental.

-Los individuos que padecen fluorosis dental presentan sin embargo, menos caries que los demas, sobre todo comparandolos con los que beben agua sin fluor.

 

·                     Mecanismo de Accion:

El mecanismo de accion exacto del fluor no es del todo conocido; como consecuencia de ello, se han emitido varias hipotesis en trabajos que sustentan la actividad preventiva del fluor frente a la caries.

            En principio se podrian establecer cuatro grandes grupos:

-Accion sobre la hidroxiapatita:

1.      Disminuye la solubilidad

2.      Aumenta la cristalinidad.

3.      Promueve la remineralizacion.

 

-Accion sobre las bacterias de la placa bacteriana:

1.      Inhibidor enzimatico

2.      Reduce la flora cariogena (antibacteriano directo).

 

-Accion sobre la superficie del esmalte:

1.      Inhibe la union de proteinas y bacterias.

2.      Disminuye la energia superficial libre.

 

-Accion sobre el tamano y estructura del diente:

1.      Morfologia de la corona.

2.      Retraso en la erupcion.

 

Otros investigadores han descrito dos categories basicas de macanismo de accion anticariogena del fluor, que se corresponden:

·         A los Aspectos fisico-quimicos del esmalte por un lado.

·         Al estudio de la microbiologia y bioquimica de la placa bacteriana.

 

En tal sentido, Pinkham (1.991), establece que aunque no se conoce del todo el mecanismo, el caracter preventivo del fluor se puede deber al aumento de la resistencia de la estructura dental a la disolucion de los acidos, fomento de la remineralizacion y disminucion del potencial cariogenico de la placa bacteriana.

 

Vias de Administracion:

            El fluor puede llegar a la estrutura dentaria a traves de dos vias:

a.     Via Sistemica:

En la que los fluoruros son ingeridos y vehiculados a traves del torrente circulatorio depositandose fundamentalmente a nivel oseo y en menor medida en los dientes. El maximo beneficio de esta aportacion se obtiene en el periodo pre-eruptivo tanto en la fase de mineralizacion como en la de postmineralizacion. La administracion por via sistemica de fluoruros supone la aportacion de dosis continuadas y bajas del mismo, siendo por tanto los riesgos de toxicidad practicamente inexistentes.

 

b.    Via Topica:

Supone la aplicacion directa del fluoruro sobre la superficie dentaria, por lo que su uso es posteruptivo, pudiendo iniciarse a los 6 meses de edad y continuarse durante toda la vida. Logicamente su maxima utilidad se centraria en los periodos de mayor suceptibilidad a la caries (infancia y primera adolescencia) o en adultos con elevada actividad de caries.

La primera tecnica de fluoruro topico que demostro eficacia implico el uso de una solucion neutra de fluoruro de sodio al 2% (Knutson, 1948).

La busqueda de agentes mas eficaces llevo a la introduccion de la solucion de fluoruro estanoso al 8%, segun Gish y col, (1962). Sin embargo, Andlaw(1.994), establece que el fluoruro estanoso es instable en solucion y produce una mancha parda en el esmalte hipomineralizado o desmineralizado. El fluor fosfato acidulado se utiliza hoy en dia para las aplicaciones topicas.

 

Metodos de Aplicacion:

 

a.Via Sistemica:

-Fluoracion de la aguas de consumo publico: Es, con mucho,la medida mas eficaz de todos los metodos conocidos para la prevencion de la caries. La fluoracion es el proceso de anadir un elemento de aparicion natural, el fluor, al agua de consumo con el proposito de reducir la caries dental. Los compuestos usados son el fluoruro sodico, silico fluoruro de sodio y el acido hexafluorsilicico. La dosis adecuada oscila entre 0,1-0,2 partes por millon, siendo variable en funcion de las condiciones climatologicas.

Segun Pinkham(1.991), la fluoracion del agua es la base de todo programa de prevencion de la caries, no solo por su eficiencia, sino tambien por su mejor razon costo/eficacia.

 

-Fluoracion de las aguas en las en las escuelas: En este caso el agua debe estar fluorada a un nivel de varias veces superior al que seria recommendable para ese area, ya que los ninos beberian esta agua durante un reducido numero de horas del dia. Ahora si la institucion alberga ninos menores de 6 anos se debe asegurar que estos no reciban fluor por ninguna otra via, ante el riesgo de estar aportando dosis excesiva.

 

-Aguas de mesa con Fluor: El agua embotellada constituye otra formula de aporte de Fluor, siendo muy variable la dosis en funcion de la fuente natural.

 

-Suplementos de los Alimentos con Fluor: Otra alternativa es incorporar el Fluor en determinados alimentos tal como, la sal, la leche, la harina o los cereales. Su dosificacion oscila entre los 200-250 mg. En los anos setenta, segun Maier(1.971), se consideraba que no existian suficientes pruebas ni la cantidad exacta de fluor que debe incorporarse en la leche, sal y pan

 

-Suplementos Dieteticos Fluorados: Existen otras vias de administrar fluor por via sistemica, como son las gotas, tabletas y/o preparaciones vitaminicas que pueden constituir una alternativa o complementacion a la ingestion de fluor a traves del agua, pudiendose utilizar de forma individual o communal en las escuelas. Los suplementos dieteticos de fluor pueden prescribirse desde el nacimiento a los 13 anos a los ninos que vivan en areas en las que el agua contenga 0,7ppm de fluor o menos . El gran incoveniente de estos metodos es que requieren un alto grado de motivacion para que el suministro se realice de forma continuada y correcta durante anos. El metodo para administrar estos suplementos, dependera de la edad, en ninos pequenos se utilizaran en fluor en gotas o las preparaciones vitaminicas, colocandolas directamente en la lengua o bien mezclandolas con agua o zumos, o en la propia comida del nino. Hay que tener en cuenta que estos preparados no deben mezclarse con leche, pues se retarda su absorcion. En ninos con capacidad de masticar se pueden utilizar las tabletas, que deben ser masticadas y mezcladas con saliva durante un minuto, para posteriormente ser ingeridas, de esta forma conseguiremos un efecto topico y un efecto sistemico.

Segun Driscol(1974) citado por Pinkham, los complementos fluorados tienen el potencial de ser tan eficaces en la prevencion como el agua fluorada.Claro, la eficacia depende del grado de responsabilidad de los padres en la administracion.

La ventaja de este metodo sobre la fluoracion de las aguas, es que permite administrar dosis especificas de fluoruro. (Andlaw,1.994).

Una seria desventaja que limita el uso de las tabletas y gotas de fluoruro en la practica dental es la necesidad de encontrar con la cooperacion inteligente de los padres del nino, ya que estos deben estar muy motivados para administrar diariamente el fluoruro durante varios anos, y tienen que ser cuidadosos y responsables a fin de almacenar las tabletas en un sitio seguro, fuera del alcance de los ninos.

 

b.Via Topica:

Las formas de presentacion mas comunes existentes para la aplicacion topica de fluor son:

-Barnices.

-Geles.

-Dentrificos.

-Colutorios.

-Seda Dental Fluorada.

-Pasta Profilactica.

-Chicles con Fluor.

 

1.Barnices y Geles fluorados:

a.Metodo:

-Aplicacion de geles fluorados: Se realiza mediante cubetas por el profesional, dichas cubetas deben ajustarse adecuadamente a ambas arcadas para evitar la salida e ingestion de fluor. Asimismo el paciente debe estar incorporado y con la cubeta ligeramente flexionada; una aspiracion continua, las cubetas no excesivamente llenas y la eliminacion del exceso mediante expectoracion tras el tiempo de colocacion (4minutos) y recomendar la no ingestion de alimentos y bebidas durante los 30 minutos siguientes. Otros autores, justifican la aplicacion de la solucion con pincel o algodon.

Segun Andlaw(1.994), el procedimiento de tecnica indirecta de la aplicacion del Fluor a traves de cubetas, debe anteceder el buen cepillado de los dientes del nino, y luego un analisis en la seleccion adecuada de la cubeta, probando la misma en la boca del paciente. El mismo autor, determina que es preciso surtir la cantidad requerida de gel directamente en la cubeta, y esto debe conservarse fuera del alcance de los ninos, porque la ingestion de cantidades pequenas (p. ej., 1,6 ml por un nino de 5 anos de edad) puede originar sintoma digestivos.

 

-Aplicacion de Barnices Fluorados: Previa limpieza, secado y aislamiento mediante rodillos, el barniz es aplicado sobre las superficies dentarias mediante torundas de algodon, pinceles de un solo uso, sondas o jeringas con canula roma. Otros autores, corroboran la idea que los resultados realizados con barnices de fluor no han sido concluyentes en la prevencion de la caries.

Segun Andlaw(1.994), la tecnica directa de la aplicacion local de fluoruro debe comenzar por un riguroso y evaluado cepillado de las superficies dentarias, para asi eliminar los desechos alimentarios antes de aplicar el fluoruro.

 

b.Compuestos de Fluor:

            Los agentes fluorados mas comunmente empleados son el fluorofosfato acidulado(APF) y el fluoruro sodico (NaF). El APF es el compuesto mas empleado, contiene concentracion de fluor del 1,2% que equivale a 12.300 p.p.m. El NaF presenta una concentracion del 0,9% que supone una proporcion de fluor de 9.040 p.p.m. y aparecio como alternativa al APF ante la posibilidad de que este alterase las restauraciones de composite y las superficies de coronas o carillas de porcelana. Segun Pinkham(1.991), se utiliza el fluorofosfato acidulado al 0,5%.

 

c.Dosificacion:

La frecuencia recomendadaes de dos aplicaciones anuales, considerandose que cada aplicacion supone un aporte de unos 5ml, de compuesto, conteniendo unos 62 mg de fluor en el caso de APF y 45 mg F en los geles de NaF.

 

2. Dentrificos Fluorados:

La aplicacion de fluor a traves de las pastas dentrificas es una practica ampliamente extendida y, sin duda, la forma mas popular de uso topico. Los compuestos mas usados son el monofluorofosfato sodico, el fluoruro sodico o los fluoruros de aminas, con una concentracion del 0,1% (1000 ppm de F). Se suele recomendar la aplicacion de 1 gr. De dentrifico por cepillado que equivale a 1 mgr de F.

Los resultados muestran reducciones de casi 15 a 30% en la cantidad de superficies dentales que se tornan cariosas a traves de periodos de 2 a 3 anos.(Murray y Rugg-Gunn,1982), citado por Andlaw.

 Segun Pinkham (1.991), los padres deben colocar la pasta en el cepillo y supervisar de manera invariable la sesion de cepillado, de manera que el nino escupa la espuma y la saliva.

Se expresan preocupaciones sobre la ingestion de dentrificos por ninos pequenos que no se enjuagan o expectoran con eficiencia luego del cepillado. (Hargreaves y con., 1.982).

 

           

3.    Colutorios:

El uso de buches con colutorios fluorados constituye una formula de autoaplicacion de fluor usada muy comunmente tanto de forma individual como comunitaria. Autores Escandinavos y norteamericanos expusieron la efectividad positiva y el potencial preventivo en la planificacion de programas preventivos en comunidades con alta prevalencia de caries, pero no se extendio su uso de manera generalizada.

 

a. Metodo: Dos son los metodos que pueden ser recomendados; los de elevada potencia/baja frecuencia y los de  baja potencia/alta frecuencia. Los primeros se practican una vez por semana y suelen emplearse en programas escolares, los segundos suponen un enjuague diario y su uso es mas frecuente en programas individuales. El nino introduce en su boca 5 ml de colutorio si se encuentra en edad preescolar (no es recomendable en ninos menores de 6 anos) o 10 ml para ninos mayores. El enjuague se realiza durante 60 segundos y posteriormente se expectora evitando comer o beber durante los 30 minutos siguientes.

 

b. Compuestos de Fluor: El fluoruro sodico al 0,2% que contiene 904 p.p.m de F con una concentracion de 0,09% que equivale a 0,90 mg de fluor por litro, es el preparado comunmente empleado en los enjuagues semanales. Para la tecnica se emplea el fluoruro sodico al 0,05%, que contiene un 0,02% de F (226 p.p.m de F) lo cual supone 0,23 mg de F por ml de colutorio. Asimismo, puede emplearse el Fluorofosfato acidulado al 0,044%.

 

c. Dosificacion: El enjuague se realiza una vez al dia empleando colutorios de baja concentracion o bien una vez a la semana con colutorios de alta concentracion. La cantidad a emplear en cada buche es de 10 ml, lo que supone 2,3 mg de F diarios o bien 9 mg semanales.

Igual que con la administracion de tabletas de fluoruro, una desventaja de usar los enjuagues bucales es que es preciso conservar el interes del nino y los padres, y que estos deben motivarse lo suficiente para que el paciente se enjuague con conciencia.

 

4.                                              Seda  Dental Fluorada:

            Sus caracteristicas radican no solamente en el efecto mecanico de eliminar la placa en los espacios interproximales reduciendo el riesgo de caries, sino tambien ayuda al proceso de remineralizacion de esa area especifica. Algunas sedas dentales llevan incorporado 0,165 mg de fluoruro sodico para cada 50 mts de seda, de manera que la cantidad de fluoruro liberado suele estar alrededor de 1000 p.p.m.

 

5.                                              Pasta Profilactica:

   Se incorporan varios fluoruros en las pastas para profilaxis, fluoruro de sodio, estanoso, APF, monofluorofosfato de sodio y hexafluorozirconato estanoso (Andlaw,1.994).No hay contraindicaciones para usar la pasta con fluoruro a fin de aplicar en los dientes antes aplicar una solucion, gel o barniz.

 

6.                                              Chicles con Fluor:

      El chicle  estimula mediante la masticacion el sistema tampon saliva y contribuye a mantener un cierto nivel de fluor en la saliva y en contacto con el esmalte. Sin embargo, otros autores determinan que no existen ensayos clinicos controlados que avalen esta indicacion.

 

 

Como Seleccionar  los Metodos aplicar?

            La fluoracion del agua no solo es el metodo mas eficaz conocido en la actualidad para prevenir la caries dental sino tambien el mas util en cuanto al costo (Horowitz y Heifetz, 1979).

            Si la fluoracion del agua no es factible y debe elegirse entre otros metodos, es preciso basar la decision, en parte, sobre la relativa eficacia  en cuanto al costo de sistemas alternos. Los metodos mas recomendados para usar el fluoruro en la practica dental son las aplicaciones locales de solucion o gel, y el empleo hogareno de pasta dental, tabletas o enjuagues bucales. Se puede sugerir el uso de dentrificos fluorados a todos los pacientes, pero es preciso decidir cual de los otros metodos va a seleccionarse para cada persona. Un factor obvio que afecta esta decision es la edad del paciente y la concentracion de fluor en el suministro de agua local; pero otro peligro a considerar, es el grado de peligro que representa la caries en el nino y en el adulto, para ello  se puede clasificar a los pacientes de “riesgo alto”, es aquel con un elevado indice de caries, o con un padecimiento medico o antecendentes de fiebre reumatico, que pudiera complicarse por una bacteriemia resultante de una infeccion o con una subnormalidad mental que impida el tratamiento dental; o de “riesgo bajo”, son aquellos pacientes con un reducido indice carioso y sin algun estado medico que complique su situacion.

            En tal sentido Murray (1.991) habia determinado con anterioridad los conceptos actuales de la dosis eficaz de Fluor: No hay con toda seguridad la dosis eficaz de fluor en sus distintas aplicaciones. No obstante, la Asociacion Dental Americana edito hace unos anos las dosis mas eficaces de aplicacion de fluor. Tengase en cuenta que son distintos parametros los que decidiran las dosis eficaz, a saber entre otros la edad del individuo, el status de la caries y la concentracion de fluor en el agua bebida. En la actualidad aparece un problema de fluorosis que se produce a distancia, esto es, individuos que viviendo en areas no fluoradas utilizan pastas con fluor, geles en la visita al profesional o tabletas de fluor en casa y que reciben alimentos con fluor fabricados en areas no fluoradas como bebidas refrescantes. Esto hace que se produzacan fenomenos de Fluorosis. 

                        Todos los metodos, deben ser correctamente prescritos por los profesionales, con conocimiento del area de Promocion de la Salud, para asi contribuir en mejorar la salud bucal de la poblacion. De esta manera, el odontologo, tendra acciones entusiastas en el extenso campo de la prevencion, para dar lugar en un futuro muy cercano, una poblacion consciente e interesada en resolver sus propios problemas.

 

                                       

 

 

  BIBLIOGRAFIA

 

- ANDLAW, R. (1.994). Manual de Odontopediatria. Ciudad de Mexico,Mexico. Editorial Interamericana.

- GISH, C. MUHLER, J. HOWELL, C. (1.962). A new approach to the topical application of fluorides for the reduction of dental caries in children: results at the end of 5 years. Journal of Dentistry for children 29.

- KNUTSON, J. (1.948). Sodium Fluoride solutions: technique for application to the teeth. Journal of the American Dental Association 36.

- MURRAY JJ, RUGG-GUNN (1.982).Fluorides in caries prevention. Segunda edicion. Wriggt Bristol.

- HARGREAVES J A , INGRAM, WAGG . (1.982). A gravimetric study of the ingestion of toothpaste by children. Caries research 6.

- HOROWITZ H S. (1.970). The current status of topical fluorides in preventive dentistry. Journal of the American Dental Association 81.

 

- PINKHAM, J. (1.994). Odontologia Pediatrica. Editorial Interamericana.

- DRISCOL, M (1.974). Uso de fluoruros. Editorial Panamericana.

- MADEIROS (1.998). La verdad sobre el Fluor.( Documento en linea) disponible en www.lycos.com

- Murray J. (1.976).Flururos en la prevencion de la caries. Editorial Bristol.

- KOSTIW V. (1.993).Seguridad en el empleo de Fluor en la consulta de higiene dental. Arch. Odont.

- BASCONES, A.(1.998). Tratado de Odontologia. Ediciones Avances Medico- Dentales.

- Mc DONALD, R E & AVERY. Odontologia para el nino y adolescente.St. Louis. C. V Mosby Co. 1994.

- ALVES, A C, MEDEIROS, U V. Intensive fluoride varnish program in Brazilian schoolchildren. J. Dent. Res. Vol. 75.

 

- ANDERSON.(1.998). Diccionario Medico Oceano Mosby.Cuarta edicion. Barcelona,Espana. Editorial Oceano Grupo.

 

- MAIER, FRANZ. (1.971). Fluoracion del agua potable. Ciudad de Mexico, Mexico. Editorial Limusa- Wiley.

 

 

 

 

                                                                                                          

Durante la visita a el Odontologo  es fundamental la explicacion a los pacientes acerca del beneficio de los fluoruros en la prevencion, a traves de el cepillado e hilo dental, con la disminucion de la ingesta de los azucares.