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Dr. Jorge Prato. Egresado de la Facultad de
odontologia de la Universidad de Carabobo.Ciudad de Valencia-Venezuela.
Febrero 2.001.
USO DEL EXPLORADOR EN ODONTOLOGIA.
INTRODUCCIÓN
La caries dental es un
proceso patológico de destrucción de los tejidos dentales, causada por
microorganismos. Las pruebas de actividad de caries se han empleado durante
muchos años en la investigación dental, y algunas de estas se han adaptado para
el uso rutinario en el consultorio dental. En la actualidad no existe una
prueba ideal.
Se han descrito numerosas pruebas de actividad de caries en
la literatura mundial. El hecho más significativo de que se hayan elaborado
innumerables pruebas, nos demuestran que los investigadores están interesado en
predecir si existe susceptibilidad individual, y esto sugiere dos cosas: 1.-
que existe una necesidad muy clara de que se establezca una buena prueba y 2.-
de que los métodos que el la actualidad se emplean, ninguno es completamente
satisfactorio. Actualmente en la clínica odontológica se utiliza como medio de
diagnóstico clínico el explorador, instrumento que sirve para determinar la
presencia de caries, cuando existe retención de la punta activa del instrumento
con la superficie involucrada del diente.
Es útil tener conocimiento del aspecto macroscópico y la
localización de la lesión cariosa, para fines de detección y diagnóstico de
caries. Así se tiene que las fisuras oclusales son invaginaciones profundas del
esmalte y que pueden ser extremadamente variables en cuanto a la forma, y se
han descrito como embudos anchos o estrechos, como relojes de arena reducidos,
como múltiple invaginaciones con divisiones en forma de “y” invertida, y de
forma irregular.
Considerando que existe una susceptibilidad individual y subjetiva en cada odontólogo al hacer uso del explorador y que varia de uno a otro en el diagnóstico de la caries dental y resultando evidente la posibilidad de cometer errores en el diagnóstico.
JUSTIFICACIÓN
El motivo que orienta a la realización de la presente investigación es la necesidad de reconocer la eficacia del explorador como instrumento para diagnosticar la caries dental, también es importante resaltar la eficacia del explorador debido que a diario aparecen nuevos procedimientos, técnicas y aparatos utilizados en la remoción de caries, sin embargo, se observa con cierta incertidumbre la diversidad de criterios al momento de diagnosticar la caries, mediante el procedimiento común con espejo y explorador.
Tomando en cuenta que el hecho de que el tejido dentario no tiene la misma capacidad regenerativa que tienen la mayoría de los tejidos del organismo, se debe tener conciencia que cualquier tipo de extirpación de tejido constituye un acto irreversible al momento de realizar cualquier clase de restauración.
Tal situación indica que es de vital importancia darle prioridad a un buen diagnóstico antes de proceder a la remoción de carie y por otro lado saber que tan confiable es el explorador para determinarlo y evitar así iatrogénias, por eliminación de tejido sano de manera innecesaria.
Los elementos esenciales que necesita un odontólogo para el examen y diagnóstico en una consulta común son el espejo bucal, pinza algodonera y el explorador, siendo la caries una de las patologías más comunes y se hace imperativo conocer la efectividad de dichos elementos, para poder realizar un diagnóstico y tratamiento correcto.
De esta manera el siguiente trabajo pretende otorgar beneficios a todos aquellos profesionales en el campo de la salud que estén interesados en conocer los alcances y las “limitaciones” del uso del explorador, y aportar a la vez literatura en este tema tan poco estudiado.
OBJETIVO GENERAL
Describir el explorador como instrumento de diagnóstico para la caries dental.
OBJETIVOS
ESPECIFICOS
1.- Definir el explorador como instrumento para el diagnóstico de la caries dental.
2.- Explicar el procedimiento del uso del explorador para el diagnóstico de la caries dental.
3.- Comentar investigaciones nacionales e internacionales relacionadas con el uso del explorador.
4.- Comentar otros métodos para el diagnóstico de la caries dental.
CAPITULO I
EL EXPLORADOR COMO INSTRUMENTO
PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA CARIES DENTAL
Antes de conceptualizar el explorador como un instrumento para el diagnóstico de la caries dental, se debe saber que este instrumento es parte esencial de la “tríada odontológica”, la cual esta compuesta por el espejo dental, la pinza algodonera y el explorador.
Este conjunto de instrumentos comprenden los elementos más esenciales para el examen y diagnóstico de la cavidad bucal en una consulta odontológica.
Se podría definir el explorador como un instrumento empleado para el examen clínico del paciente, que permite descubrir cavidades cariosas y recidivas de obturaciones efectuadas (para detectar filtraciones en márgenes de aquellas, debe estar provisto de una punta extremadamente aguzada de aproximadamente 0.2 mm). Con este instrumento podremos detectar la calidad de la dentina con la presencia o no del “Grito Dentinario”, propio de la dentina sana. (Friedenthal, 1996).
Existen diferentes tipos de exploradores, entre estos tenemos, según la cantidad de las partes activas:
1. EXPLORADOR DE EXTREMO SIMPLE
Cuando la parte activa del instrumento se encuentra en un extremo del mango, siglas (SE).
2. EXPLORADOR DE EXTREMO DOBLE
Cuando las partes activas del instrumento se encuentran en ambos extremos del mango, siglas (SD)
Dentro de los exploradores simples se pueden encontrar un sub grupo de exploradores de diferentes formas:
Ø 1.1) 3SE
Ø 1.2) 3SE Angulado
Ø 1.3) 6SE
Ø 1.4) 7SE
Ø 1.5) 17SE
Ø 1.6) 23SE
Dentro de los exploradores dobles podemos encontrar un sub grupo de exploradores de diferentes formas:
Ø 2.1) 1DE
Ø 2.2) 2DE
Ø 2.3) 3DE
Ø 2.4) 5DE
Ø 2.5) 6DE
Ø 2.6) 7DE
Barrancos Mooney, Julio 1991 Conceptualiza que los exploradores se utilizan para él diagnostico clínicos de caries de cualquier tipo, surcos profundos, grietas, aberturas, fisura, etc.
Ernest, Newbrum 1995 Puntualiza, es la prolongación del dedo del operador. También podemos controlar las superficies de las cavidades, detectar el buen o mal ajuste de obturaciones metálicas en el borde cavo superficial.
CAPITULO II
PROCEDIMIENTO DEL USO DEL EXPLORADOR COMO
INSTRUMENTO PARA EL DIAGNOSTICO DE LA CARIES DENTAL
Gilmore, (1985) afirma que el
método más conveniente de evaluar es el
examen bucal. El examen debe ser organizado
comenzar y terminar en un mismo
lugar. Los materiales esenciales incluyen espejo, Agudo, un explorador. Un asistente hace el odontodiagrama mientras se hace el examen debe incluir todas las superficies, si solo se usa el
explorador, se pasaran por alto algunas lesiones.
El examen comienza con el
tercer molar superior derecho, y avanza
a través de cada diente. Se secan los dientes en el cuadrante antes de
que se comience el corte, o el auxiliar sigue con la jeringa de aire al examinador
hasta que el examen este completo. Los
rollos de algodón y el eyector de saliva son útiles porque si la saliva cubre
las superficies dentarias se dificulta la visión. La buena iluminación así
como el aumento del campo visual son
obligatorios al realizar este procedimiento.
La superficie oclusal del diente es la primera a explorarse. Se coloca
una pequeña punta del explorador en las fosetas y fisuras principales o en cualquier área de decoloración.
Entonces se coloca la punta en los surcos que irradian de esa fosa para observa si cualquiera de
las áreas esta blanda y abierta al explorador. Se debe restaurar el diente
si esta completo, o si el esmalte esta
rasposo, descalcificado o abierto a la dentina. De igual manera se deben
examinar las fosetas defectuosas o las áreas hipoplasicas, así como las
principales fosetas y fisuras para determinar si el esmalte esta descalcificado y abierto.
Se debe voltear la punta del explorador para ver si las superficies
descalcificadas están lisas. La punta
aguda del explorador se usa para examinarlos surcos vestibular y lingual
del diente. La misma regla que rige la necesidad de una restauración se aplica
a esas áreas.
El mismo autor afirma que el
examen de superficies proximales es mas difícil porque muchas lesiones
están escondidas. Las radiografías
periapicales son de gran utilidad y se observan sobre y de manera táctil se sondea la superficie sospechosa. Con un
explorador (ENGANCHE) pueden interpretarse como signos de desmineralización y debilitamiento de la estructura dental
(LESION CARIOSA) sin embargo, tras muchos años de utilizar el explorador para
diagnosticar las caries, este sistema esta
siendo sustituido por él diagnostico visual y otros métodos. Aunque las zonas
de radiolucides en las
superficies proximales y bajo el esmalte oclusal se interpretan como signo de
caries (desmineralización), no nos indican si la superficie esta cavitada o no.
El mismo autor, indica que
la penetración de la punta del explorador en la base de una fosa ó fisura
indica que el esmalte está muy desmineralizado y debilitado. El esmalte poroso
(como consecuencia de la desmineralización) sé vuelve blanquecino u opaco al
secarlo con aire comprimido. Una vez que la caries penetra en la dentina, la
desmineralización se extiende lateralmente con rapidez a través de la UDE(unión
dentino-esmalte), que es de menor resistencia. Esta extensión lateral de caries
socava mas esmalte y da lugar a una mancha parda grisácea que irradia desde la fosa ó la fisura. Las
manchas del esmalte producidas por el socavamiento carioso sé distinguen
fácilmente de las manchas superficiales, ya que son mas difusas y no afectan a
la superficie del esmalte.
En resumen Cliffor, (1996) considera que una superficie oclusal
está afectada si se observa alguno de los siguientes signos
clínicos/radiograficos:
1) Tacto gredoso ó
reblandecimiento de la estructura dental que forma la fisura/oquedad.
2) Coloración pardo
grisácea que se irradia periféricamente desde la fisura/oquedad.
3) Radiolucides por
debajo de la superficie del esmalte oclusal. Por el contrario, una superficie
oclusal no afectada presentara
surcos/fosas ó fisuras/oquedades
superficiales muy estrechas con tincion
superficial y/o puede producir un ligero enganche mecánico del explorador, pero
sin aparezcan signos radiologicos de caries.
CAPITULO III
INVESTIGACIONES
NACIONALES E INTERNACIONALES RELACIONADO CON EL USO DEL EXPLORADOR
Fitzgerald (1979), realizó estudios basándose en la variada morfología del esmalte, en 68 individuos entre los 20 y 30 años, y pudo observar que es tan variada y compleja que se hace imperativo darle importancia a la realización de cavidades preventivas y un exhaustivo examen clínico y sobre todo radiográfico al momento de hacer un despistaje de caries, y no únicamente un examen meramente superficial con el método común de espejo y explorador, ya que éste puede crear duda, sobre en todo caries incipiente.
Loe (1993) al realizar estudios por microscopía en fisuras típicas de esmalte, observó al seleccionarlas la in efectividad de un explorador o una cerda de cepillo de diente para alcanzar la base de la fisura; resultando que de una profundidad de 1.5 mm, únicamente alcanzaban 0.4 mm quedando un área inaccesible de 1.1 mm.
Bahum (1996) afirma que, no es fácil descubrir una caries de clase II incipiente la radiografía de aleta es sin duda la mejor elección para descubrir dichas caries, puesto que los dientes adyacentes impiden la entrada de un explorador. En las cavidades clase II, como el esmalte conserva la fuerza suficiente para resistir la penetración de un explorador, no podemos confiar en el sondeo con el explorador para confirmar la presencia de una lesión, los datos proporcionado por las radiografías son más seguras para descubrir este tipo de lesiones de clase II.
Clifford, (1996), tras muchos de estudio al utilizar el explorador para diagnosticar la caries, este sistema esta siendo sustituido por el diagnóstico visual y otros métodos. Aunque las zonas de radiolucides en las superficies proximales y bajo el esmalte oclusal se interpretan como signo de caries (desmineralización), no nos indican si la superficie esta cavitada o no.
Por su parte, Barrancos (1996) llevó una investigación a cabo en donde determina que la caries es especialmente frecuente en las fosas y fisuras defectuosa de las superficies oclusales debido a la falta de fusión total o parcial de los lóbulos de desarrollos de los dientes posteriores. Por otro lado, las fisuras / oquedades oclusales son hendiduras / agujeros profundos y estrechos en las zonas del esmalte en las que los lóbulos no se han fusionado, ya sea total o parcialmente. Las fisuras / oquedades pueden detectarse visualmente o introduciendo un explorador afilado en el defecto, no se observa que se ensancha o que cueste retirarlo. Generalmente este enganche o resistencia indica que el error del desarrollo se ha cariado o puede llegar a cariarse. A veces puede costar mucho distinguir entre un defecto de cuña en la punta del explorador en una fisura / oquedad profunda no cariada y la resistencia que se percibe cuando el explorador se encaja en uno de esos defectos en cuyas paredes están afectadas por unas caries incipientes. La experiencia clínica y la valoración de la sensibilidad del paciente a las caries nos ayudaran a diferenciar entre ambas situaciones.
OTROS MÉTODOS PARA EL
DIAGNÓSTICO DE LA CARIE DENTAL
Las pruebas de actividad de caries se han empleado durante
muchos años en la investigación dental y alguna de estas se han adaptado para
el uso rutinario en el consultorio dental. En la actualidad no existe ninguna
prueba ideal, aunque la prueba de actividad de carie son valiosas ayuda para la
motivación del paciente en un programa de control de la placa. (Clifford, 1996)
Se han descrito numerosas pruebas de actividad de caries en
la literatura mundial. El hecho significativo de que se hayan elaborado
innumerables pruebas, demuestra que los investigadores están interesados en
predecir si existe susceptibilidad individual, y esto sugiere dos cosas:
primero, que existe una necesidad muy clara de que se establezca una buena prueba, y segundo, de que los
métodos que en la actualidad se emplean ninguno es completamente satisfactorio.
Alguno de los usos propuestos para llevar a cabo una prueba exacta de la
susceptibilidad a la caries son los siguientes:
Para el clínico:
1. Determinar la
necesidad de establecer medidas de control de la caries.
2. Actuar como
indicador de la cooperación del paciente.
3. Ayudar a la
determinación de cuando se deben conceder las citas de control.
4. Como una guía en
la inserción de restauraciones costosas.
5. Ayudar en la
determinación del pronóstico.
6. Actuar como una
señal preventiva para el ortodoncista en la colocación de bandas.
Para el
investigador:
1. Como ayuda en la
selección de los pacientes para el estudio sobre caries.
2. Como ayuda en la
selección de agentes potencialmente terapéuticos.
3. Servir como
indicador de los períodos de exacerbación y de remisión.
1.
Tener base teórica sólida.
2.
Mostrar correlación máxima con el estado clínico.
3.
Ser exacta en lo que se refiere a la copilación de los resultados.
4.
Ser sencilla.
5.
Ser poco costosa.
6.
Llevarse a cabo en poco tiempo.
El conocimiento actual del proceso de caries indica que está influenciado por 3 variables principales: la flora bacteriana (específicamente, la de la placa dental), el substrato, y la susceptibilidad de huésped (el diente y la saliva). Es mucho mejor si las pruebas de actividad de caries se tienen en cuenta con estos factores en mente. (Ob. Cit)
Acción: esta
prueba, introducida por Hadley por primera vez en 1933, calcula el número de
bacterias acidogénicas y acidúricas que se encuentran en la saliva de un
paciente al contar el número de colonias que aparecen el las placas de agar de
peptona de tomate (pH 5.0) después de una inoculación con una muestra de
saliva. El agar LBS (rogosa) es mucho más selectivo; es ácido y tiene alto
contenido de acetato y otras sales, así como una tensión superficial baja. Sin
embargo la especificidad del agar LBS no es completa, ya que otros organismos
fuera de los Lactobacilos pueden crecer ahí. El número total de colonias que se
encuentren en este medio refleja la proporción de la flora acidúrica en la
saliva. (Menaker, 1986)
Equipo: el equipo
necesario incluye recipiente recolector de saliva, parafina, dos tubos de 9 ml
con solución salina, dos placas de agar, dos varillas dobladas de vidrio,
facilidades para efectuar la incubación, y un contador de Québec y las pipetas
correspondientes. (Ob. Cit)
Procedimientos:
la saliva se recoge antes del desayuno luego de masticar parafina y ésta se
recoge en un recipiente. El espécimen se agita para mezclarlo. Se prepara una
dilución de 1:10 al introducir en la pipeta
1 ml de saliva dentro de un tubo de ensayo estéril de 9 ml que contiene
una solución salina estéril. Esta mezcla se agita y se prepara una dilución de
1:100 al extraer con la pipeta 1 ml de la solución de 1:10, la cual luego se
introduce dentro de otro tubo de ensayo estéril de 9 ml que contiene otra
solución salina estéril; la dilución de 1:100 se mezcla en forma concienzuda y
0.4 ml de cada dilución se extienden sobre la superficie de la placa de agar
con las varillas de vidrios dobladas. Se marcan las placas y se incuban a 37 º
C durante 3 a 4 días luego se efectúa el estudio para determinar el número de
colonias que crecieron, por medio del contador de Québec. (Ob. Cit)
Bastan pocos
minutos para efectuar la prueba, pero es necesario esperar días para obtener
los resultados, y además la determinación del número de colonias que crecieron
es un proceso muy tedioso. Esta prueba no es sencilla ya que para efectuarla se
necesita un equipo relativamente complejo y personal que hayan recibido
entrenamiento en bacteriología. El costo es relativamente alto. (Ob. Cit)
El procedimiento
usual de cuantificar los lactobacilos en saliva estimulada con parafina puede
dar resultados muy variables para el mismo individuo. Por ejemplo, la ingestión
de quesos puede elevar el número de colonias de lactobacillus en pacientes que
no han tenido una actividad de caries recientes. Esta variabilidad limita la
utilidad de esta técnica para la cuantificación de los lactobacilos salivales
como una prueba cuantitativa de la actividad de caries por sí sola. Por tanto,
se recomienda tomar varias muestras. (Ob. Cit)
La cuenta de
lactobacilos en la placa agar es una de las prueba de actividad de la caries
más antiguas. Su correlación con la actividad clínica de la caries se ha
demostrado a través de numerosas investigaciones, sobre todo en los estudios
comparativos entre pacientes con actividad cariogénica y pacientes sin
actividad cariogénica, pero esto a refutado en otras investigaciones. La prueba
de los lactobacilos se ha aceptado mundialmente desde hace muchos años y aún se
utiliza como una prueba de referencia para las nuevas pruebas de actividad de
caries. (Barrancos, 1999)
En la actualidad
se cuenta con un método sumamente práctico y muy simplificado para el recuento
de los lactobacilos (Orion Diagnóstica, Helsinki, Finlandia). La saliva
estimulada con parafina sin diluir se coloca sobre una lámina plástica que este
cubierta con agar LBS. Se deja escurrir el exceso de saliva y la lámina se
introduce en un tubo de ensayo estéril, el cual se cierra firmemente y se
incuba de 35 a 37 º C durante 4 días. No se efectúa un recuento de densidad de
las colonias en la lámina, sino que se compara con un patrón y se clasifica
como aproximadamente 1.000, 10.000, 100.000, o 1.000.000 de organismos
acidúricos por ml de saliva. Este método ofrece una correlación relativamente
significativa con el recuento convencional del lactobacilo. Debido a que la
técnica es sencilla el costo razonable, y los resultados fáciles de
interpretar, se han convertido en una prueba práctica de laboratorio. (Ob. Cit)
Ni la prueba de Snyder ni el recuento de lactobacilos pueden predecir
con exactitud para un individuo en particular el grado de probabilidad
expectativa de aparición de caries.
Se han sugerido varias
modificaciones a las pruebas de Snyder a fin de simplificar aún más el método
para su empleo en el consultorio dental privado. En una de esas modificaciones,
un volumen mucho menor (0.2 ml) de medio de cultivo se inocula con saliva por
medio de asa de alambre calibrado. Esto elimina el uso de pipetas y ahorra
medio de cultivo y espacio. El método de Alban utiliza menos agar en el medio
de cultivo de manera que no es necesario fundir los tubos. No se hace ningún
intento de cuantificar el inoculado salival, el cual se vierte directamente en
el tubo. En otra modificación la superficie bucales de los dientes se limpian
con un aplicador con algodón y este se incuba en un medio semifluido de Snyder.
Esta modificación tiene la ventaja de que el cultivo se efectúa directamente de
la placa. (Ob. Cit)
Prueba de la Reductasa
Acción: la prueba mide la velocidad a la cual un
indicador molecular, diazoresorcinol, cambia de azul a rojo a incoloro o a una
solución blanquecina al someterse a reducción por la flora salival mixta. Rapp
manifestó que “la prueba...mide la actividad de una sola enzima, la reductasa.
Esta enzima interviene en algunas reacciones muy especificas y limitantes en la
formación de productos peligrosos para la superficie de los dientes”. (Pickard,
1983)
Equipo: los elementos
para la prueba de reductasa vienen en un estuche que incluye tubos recolectores
de saliva calibrado con el reactivo en la parte interior de la tapa de los
tubos, además de la parafina con sabor.
Procedimiento: la saliva
se recoge después de masticar una parafina especial con sabor y se escupe
directamente dentro del tubo colector. Cuando la saliva llega a la marca de
calibración (5 ml) se cubre el tubo con la tapa que contiene el reactivo. Luego
se mezcla la muestra con una cantidad fija de diazoresorcinol, que es el
reactivo con el cual la reductasa debe reaccionar. El cambio de color que se
presenta después de 30 segundos y después de 15 minutos se considera como una
medida de actividad de caries. (Ob. Cit)
Rapp ha declarado que se
obtiene buena correlación de los resultados de esta prueba con la experiencia
clínica de la caries. Otros investigadores llegaron a la conclusión de que esta
prueba no proporcionaba resultados exactos y que no tenían ningún valor para
diagnóstico, pero se ha reportado una correlación entre la actividad de la
reductasa y el número de anaerobiios salivales. Los adultos que están libres de
caries presentan resultados bajos o negativos en la prueba de la reductasa. Se
ha sugerido que esta prueba es una manera de evaluar el estado de la higiene
oral del individuo. Los resultados de la prueba varían según el tiempo
transcurrido después de la ingestión de los alimentos y el cepillado de los
dientes. (Ob. Cit)
Prueba de la Capacidad
Amortiguadora
Acción: la capacidad
amortiguadora se puede cuantificar mediante el uso, ya sea de un medidor de pH
o de colorantes indicadores. La prueba la cantidad de ml de ácido requerida
para bajar el pH de la saliva a través de un periodo arbritario del pH, como
por ejemplo, de un pH de 7.0 a otro de 6.6, así como la cantidad de ácido o
base necesarios para llevar los colorantes indicadores a su punto de
equilibrio. (Ob. Cit)
Equipo: el equipo
necesario incluye un medidor de pH y un equipo de titulación, ácido láctico 0.05 N, base 0.05 N, parafina, vasos
estériles de vidrio que contengan una pequeña cantidad de aceite.
Procedimiento: se
depositan debajo del aceite de 10 ml de saliva estimulada por lo menos una hora
después de haber comido. 5 ml de esta mezcla se miden en un matraz. Después de
corregir el medidor de pH, con la temperatura ambiental, se ajusta el pH de la
saliva a un valor de 7.0 agregándole ácido láctico o solución base. El nivel de
ácido láctico en el cilindro graduado se registra nuevamente. Luego se le
agrega el ácido láctico a la muestra que se va a examinar hasta que se obtenga
un pH de 6.0. el número de ml de ácido láctico que se necesitan para reducir el
pH de 7.0 a 6.0 es una medida de la capacidad amortiguadora. Este valor puede
convertirse a miliequivalentes por litro. (Ob. Cit)
Existe tendencia a una
relación inversa entre la capacidad amortiguadora de la saliva y la actividad
de caries. La saliva de aquellos individuos cuyas bocas contienen un número
considerable de lesiones cariosas, con frecuencia tienen una capacidad
amortiguadora al ácido mucho más baja que la de la saliva de aquellos
individuos que se encuentran relativamente libres de caries. Sin embargo, esta
prueba no se correlaciona en forma adecuada con la actividad de caries. (Ob.
Cit)
Prueba de Selección de
Streptococos Mutans.
Acción: la prueba
consiste en la simple selección de una muestra diluida de la placa, que se ha
sembrado en un medio de cultivo selectivo. (Menaker, 1986)
Equipo: palillos para
dientes estériles, solución de Ringer estéril (5 ml), asa de platino, placas
con agar mitisalivarius que contengan sulfadimetina, e incubadora. (Ob. Cit)
Procedimiento: se
recolecta la muestra de la placa del tercio gingival de las superficies bucales
de los dientes (una de cada cuadrante) y se colocan en la solución de Ringer.
Se mezcla la muestra hasta que este homogeneizado. La suspensión de la placa se
siembre de un lado a otro en la placa de agar mitisalivarius. Después de una
incubación aeróbica a 37 º C durante 72 horas, se examinan los cultivos con un
microscopio de bajo poder y se determina el número total de colonias que de
encuentren en 10 campos. (Ob. Cit)
Esta prueba es un intento
de seleccionar de una forma semi cuantitativa la placa dental para un grupo
especifico de Streptococos productores de caries. Una investigación piloto
llevada a cabo en la practica privada en un grupo pequeño de niños durante un
periodo superior a un año, demostró que existe alguna relación entre la
presencia de S. Mutans en la placa y la experiencia posterior a la caries
dental. Esta relación parece que tiene un significado mayor para los pacientes
que se encuentren en el grado 3, es decir, aquellas que tienen un número muy
grande de colonias. (Ob. Cit)
Relación entre las
pruebas y los factores cariogénicos
Existe una diferenciación
marcada entre unos microorganismos específicos en diversos lugares de la
cavidad oral, y los microbiotas no se encuentran distribuidos en forma
homogénea. La mayoría de las pruebas utilizan la saliva como fuente de la flora
cariogénica, mientras que seria mucho más lógico si se utilizara una muestra de
la placa. La bacteria que se encuentra en la saliva representa solo una muestra
de aquellas que se desprenden de la placa, de la mucosa y de la lengua y
representan principalmente la flora de esta ultima. Los Streptococos cariogénicos,
que Sitzgerald y Keyes describieron por primera vez, y otras cepas parecidas a
estas que se aislaron posteriormente.
Se han agrupado bajo el
nombre de S. Mutans, al tomar en cuenta que todas tiene características fisiológicas y morfológicas
comunes. S. Mutans y S. Sanguis se encuentran entre la ecología dominante de
las congregaciones bacterianas que inicialmente se localizan sobre las
superficies dentales (tanto naturales como artificiales) y constituyen un
porcentaje más elevado de la flora Streptotococica de la placa, en relación
aquella encontrada en la saliva. S. Mutans puede elabora ácido a partir de un
gran número de diferentes azucares, pero no acidúrico. Sin embrago, las dos
pruebas para determinar la actividad de la caries que con mayor frecuencia se
utiliza, y que son el recuento de colonias de Lactobasilus y la prueba de
Snyder, utilizan un medio con un pH de 5.5 o inferior, el cual es muy probable
que no sea favorable para el crecimiento de estos Strptococos inductores
decaries. En realidad, estas pruebas se diseñaron en una época en la cual se
consideraba que el lactobasilus ácidophilus, un organismo acidúrico, era el
agente productor de la caries. Por tanto, los medios de cultivo que se
utilizaban eran por lo menos, parcialmente selectivos para los lactobasilus, en
los cuales no podían desarrollarse los Streptococos Orales. (Ob. Cit)
Se ha comentado que los
lactobasilus no son los agentes productores de la caries, las condiciones
ácidas que producen las caries también favorecen el crecimiento de los
lactobasilus y por tanto existe una correlación general entre dichas pruebas y
la frecuencia de la caries subsiguiente. La relación entre los lactobasilus y
la caries inicial solo puede ser una relación indirecta, y seria mucho más
lógica si se elaboran pruebas más directas para el estudio de la flora
cariogénica. Hasta ahora no se han encontrado ninguna correlación entre el
recuento de lactobasilus y los promedios de la placa. Otra característica de la
prueba de Snyder y de sus variantes es que utilizan un indicador, el verde
bromocresol, que es azul verdoso a un pH de 5.4 o superior a este y se torna
amarillo a un pH de 3.8 o menor a este. El tan conocido “pH critico” en el cual
una cantidad considerable es esmalte se disuelve, se encuentra entre un pH de
5.4 y 5.5. por tanto, seria mucho más apropiado utilizar, como por ejemplo el
púrpura bromocresol que tiene color púrpura con un pH de 6.8 y un color
amarillo con un pH de 5.2. en realidad, este indicador se ha utilizado en la
prueba de Rickles. (Ob. Cit)
Las pruebas cualitativas
que determinan la presencia o la ausencia de S. Mutans en la placa, demuestran
que existe una correlación positiva entre las lesiones que se detectan en forma
precoz y S. Mutans. Sin embargo, esto no parece ser suficiente ya que existe
una evidencia creciente con relación a que el S. Mutans existe en forma
pandémica en todo el mundo. Los recuentos cuantitativos de este organismo en
las muestras de la placa revela alguna correlación con el incremento de la caries.
En grupos seleccionados de poblaciones con actividad de la caries y sin
actividad de ellas, se ha encontrado correlación definitiva entre la actividad
de la caries y el número de streptococos “productores de la caries”. El S.
Mutans o no existe o se encuentra en una proporción muy baja (aproximadamente
en 1 y 3 %) en la muestra de la placa que se recolectaron en Nueva Guinea y en
Marruecos en individuos que se encontraban libres de caries o tenían actividad
de la caries muy baja. Además, se ha demostrado recientemente que la placa que
provienen de lesiones cariosas que se han desarrollado en forma reciente o de
lesiones que no se han restaurado, contiene una proporción mayor de S. Mutans,
que la placa que proviene de una superficie libra de caries.
Por otra parte, Hoerman y
Cols., informaron que el porcentaje promedio de S. Mutans de la población
estreptocócica total era de 8.9% cuando existe caries inicial y de 9.2% cuando
no ha caries. Estos valores son verdaderamente muy bajos cuando se comparan con
los que encuentran con lesiones muchos más avanzadas. El S. Mutans constituye
el 30.9% de todos los estreptococos de la lesión propiamente dicha; cerca de la
lesión constituyen el 20.4%; y lejos de la lesión, el 11.6%. (Ob. Cit)
Valor de las pruebas de
laboratorio para el control de enfermedades dentales.
El titulo más amplio de
“enfermedad dental”, y no simplemente “caries dental”, se utiliza en forma
deliberada debido a que los procedimientos cuidadosos de la higiene oral
afectan no solo la caries sino también la enfermedad periodontal.
Los puntos anteriormente
mencionados sugieren que ningunas de las pruebas de las actividades de la
caries que se utiliza en la actualidad, a demostrado que la actividad de la
caries se pueda predecir en forma satisfactoria sin embargo, esto no quiere
decir que dichas pruebas no tengan utilidad en la practica privada. Sea
sugerido que las pruebas bacteriológicas son una medida de la “contaminación
oral”, análoga al recuento de Escherichia Coli que utilizan los funcionarios de
sanidad para determinar la contaminación del suministro de agua. (Bahum, 1996)
CONCLUSIÓN
En relación a este tema, existe poca documentación, sin embargo, se ha podido comprobar que existe mucha controversia con respecto a este tema, ya que la efectividad del explorador como instrumento para el diagnóstico de la caries esta entre dicho.
Al estudiar microscópicamente la anatomia de las fisuras y oquedades hemos podido comprobar que existe gran diversidad de formas de las misma lo que hace imposible para el explorador sondear el fondo de las fisuras u oquedades para determinar si existe o no caries. Aunado a esto el diámetro del explorador de 0.2 mm se ve imposibilitado al tratar de introducirlo en fisuras u oquedades de menor tamaño, que con la ayuda del microscopio electrónico se han podido evidenciar.
Debido a la inquietud que este tema ha despertado se han realizado otros tipos de métodos para el diagnóstico de la caries. Actualmente el explorador a pesar de que se continua usando en la mayoría de los consultorios odontológicos no se utiliza como método confiable para el diagnóstico de la caries dental, actualmente los más usados son el método visual, las radiografías y el caries detector entre otros.
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