Por Greicy Montenegro

Consideraciones Generales:

La regeneración periodontal completa es impredecible con cualquier tratamiento regenerador de los que se utilizan en la actualidad. Las pruebas clínicas indican que los injertos producen de forma constante un mejor relleno óseo que los controles no injertados. La media de relleno óseo es de 3mm, o cerca de un 60% de relleno de defecto según estudios publicados.

El propósito del tratamiento quirúrgico de la bolsa es eliminar los cambios morfológicos en las paredes de la bolsa: crear un estado estable, de fácil mantenimiento: y si es posible promover la regeneración periodontal. Otro objetivo de la fase quirúrgica periodontal es la corrección de los defectos morfológicos que favorecen la acumulación de placa y la reincidencia de la bolsa.

Después de la fase 1 de tratamiento, los cambios inflamatorios de la bolsa disminuyen y hace que la bolsa se considere inactiva; pero si los cambios morfológicos ya se han instaurado la reincidencia inicial es muy probable.

El objetivo de la cirugía ósea reconstructiva es corregir los defectos óseos que pudieran contribuir al acumulo de placa bacteriana y activación del saco periodontal, por medio de la colocación de sustitutos de hueso que restauren la continuidad y que reconstruyen la arquitectura de las estructuras de soporte.

La regeneración de hueso perdido mejora el soporte del diente y, según se espera, su pronostico a largo plazo.

Indicaciones para la cirugía periodontal:

·         Areas de contornos óseos irregulares o cráteres profundos.

• Bolsas en los dientes en los que la eliminación completa de los irritantes radiculares no se considera posible a nivel clínica.
• En caso de afección de la furcas clase II ó III , para asegurar la eliminación de los irritantes.
• Bolsas infraoseas en distal de los últimos molares que no responden a tratamiento convencional.
• Inflamación persistente en áreas con bolsas moderadas a profundas.

Criterios para la selección del método quirúrgico:

·         Característica de la bolsa: profundidad, relación con el hueso y configuración.

• Accesibilidad a la instrumentación, incluida la presencia de afección de la furca.
• Existencia de problemas mucogingivales.
• Respuesta a la Fase I del tratamiento.
• Cooperación del paciente y capacidad para realizar con eficacia la higiene bucal.
• Edad y salud general del paciente.
• Diagnóstico general del caso.
• Consideraciones estéticas.
• Tratamiento periodontal previo.

Consideraciones inherentes a la Hidroxiapatita

El material ideal para injerto de regeneración ósea debe ser capaz de desencadenar osteogenesis, cementogenesis y un ligamento periodontal orientado de forma funcional a una altura más coronal de anclaje a la superficie radicular. Para que todo esto ocurra deben estar presente elementos celulares, y los sustitutos óseos no autógenos carecen de elementos celulares.

Otra posibilidad es la osteoinducción, que consiste en la estimulación de la conversión fenotipica de las células progenitoras en el interior de la herida en vías de cicatrización para convertirse en otra capaces de producir tejido óseo (esto solo se logra con hueso humano liofilizado). La mayor parte de los sustitutos óseos cumplen funciones de osteoconducción, es decir, se trata de materiales de relleno inertes que se integran al hueso nuevo. Este tipo de materiales proporcionan un andamio que permite el crecimiento y deposito interior de hueso.

La hidroxiapatita es un biomaterial de fosfato de calcio que tiene una proporción de calcio a fósforo, de 1,67, similar al que se encuentra en el material óseo. Generalmente es sintética o extraída de hueso bovino. Este se procesa por métodos químicos o por calor, para extraerle todo el componente orgánico.

Características de la hidroxiapatita ( porosa no sinterizada):

·         Es reabsorbible (10-30%), por lo cual actúa como un reservorio de minerales

• Posee una estructura altamente porosa, similar a la del hueso trabecular.
• Es osteoconductor (únicamente guía la neoformación de hueso cuando se coloca cerca de tejido óseo viable).
• De reabsorción muy lenta, por lo cual permite una mejor neoformación de hueso.
• Biocompatible
• Osteofílica
• Sufre un proceso de osteointegración
• Su estructura porosa permite una mejor neovascularización del hueso formado.

Presentación del caso clínico

Datos personales del paciente: Paciente femenina de 50 años de edad, natural del estado Falcón y procedente de Guacara-Estado Carabobo. Estado civil divorciada y de profesión secretaria.

Motivo de consulta: Sensación de movilidad en los dientes antero-superiores.

Enfermedad Actual: Paciente manifiesta sentir dolor pulsatil y sensación de movilidad en dientes incisivos superiores para el momento de asistir a la consulta (15/03/99).

Sintomatología que se exacerba durante la masticación y cede al realizar punción y compresión de la zona con un palillo dental (drenaje). Inicio del padecimiento antes descrito data de hace aproximadamente dos años y exacerbación del mismo hace 3 meses conjuntamente con la instalación y uso de una prótesis parcial removible totalmente acrílica -- aditamento realizado e instalado por un técnico dental.

El paciente había recibido tratamiento para este padecimiento consistente en tartrectomía, raspado y alisado radicular aproximadamente un año antes de la presente consulta.

Antecedentes Familiares: Padre muerto por infarto del miocardio. Madre padecía de asma.

Antecedentes Personales: Paciente en etapa de climaterio la cual esta sometida a terapia de reemplazo hormonal (ingiere Livial - tibolona - en comprimidos de 2,5 mg.) Respiradora bucal de larga data, padece de broncoespasmos paroxisticos desde hace 15 años debido a lo cual es nebulizada eventualmente con Decadrón y Berudual.

Perfil psicológico: Catalogada como personalidad tipo A, la cual se describe como una persona inquieta, intranquila, nerviosa, perfeccionista, de carácter lábil.

Hallazgos clínicos:

·         Tejidos Blandos: Manchas hipercromicas de aproximadamente 3mm. De diametro ubicadas en zona labial superior.

• Tejidos duros:

Ausencia dentaria de unidades 18,17,16,14,24,25,26,27,28,38,37,36,45, 46, 47, 48.

Restauraciones con amalgama en unidades dentarias 15,22,35,34,44

Desgaste dentario (atricción) en unidades dentarias 43,42,41, 31,32,33

·         Examen periodontal:

Sondaje: Bolsa periodontal en UD 21: por palatino >8mm, por mesial 7mm., distal 4mm, vestibular 4mm. / UD 11: palatino 4mm, mesial 7mm, por distal y vestibular presenta surcos fisiológicos. No presento bolsa periodontal en el resto de las unidades dentarias.

Color: Rojo en encía marginal de todas las unidades dentarias por palatino y vestibular. Rojo azulado por palatino y vestibular de UD 21 y 11 que involucra encía marginal, papilar y adherida.

Textura: lisa y brillante por palatino y vestibular de UD 21 y 11 que involucra encía marginal, papilar y adherida.

Consistencia: Blanda y depresible por palatino y vestibular de UD 21 y 11 que involucra encía marginal, papilar y adherida.

Contorno: Nicho tipo III entre UD 21-21, 21-11, 11-12.

Movilidad: Grado II en UD 11 y Grado III en UD 21.

Frémito: En UD 21, 31, 41.

·         Examen radiográfico:

·         Disminución de la altura de las crestas óseas generalizada

• Perdida de continuidad de la tabla ósea alveolar en UD 11 y 21.
• Ensanchamiento del espacio de la membrana periodontal de UD 13,12,11,21,22.
• Perdida ósea angular en crestas óseas entre UD 22-21 y 21-11.

·         Examen Oclusal: Overbite disminuido, overyet aumentado, llave molar inexistente, llave canina derecha e izquierda alterada, contacto prematura de UD 21-31-41, prótesis acrílica superior mal adaptada.

Análisis del caso: En este casa la afección periodontal no esta asociada a ningún padecimiento sistemico. Según datos aportados por el paciente sus padecimientos periodontales son de larga data, pero estos se acentuaron progresivamente tres meses antes de la consulta coincidiendo dicha fecha con el inicio de la utilización de una prótesis dental superior. Las radiografías indican que ha ocurrido un proceso de perdida ósea generalizado, sin embargo este se ha detenido y únicamente continua activo en la zona de la UD 21-11 según lo indica la discontiunuidad de la lamina dura. Adicionalmente el patrón de perdida ósea angular de la unidad antes mencionada sugiere la presencia de un trauma oclusal. Durante la consulta se pudo observar un patrón de mordida anterior y un habito parafuncional de bruxismo excéntrico. Los hallazgos clínicos periodontales en la zona antero superior describen un proceso inflamatorio de crónico reagudizado cuya gravedad no se corresponden con la cantidad de irritantes locales presentes.

Diagnostico definitivo: Periodontitis crónica del adulto moderada, compuesta.

Pronostico General: Bueno; Pronostico individual UD 21: Reservado.

Terapéutica aplicada:

Fase Higiénica:

·         Control de placa durante las primeras tres semanas y refuerzo del mismo durante toda la fase higiénica.

• Eliminación de irritantes locales: tartrectomía, raspado y alisado radicular en UD que así lo requerían.
• Ferulización de UD 21: la cual se realizó con la finalidad de disminuir las molestias producidas durante la masticación y fonación. Se utilizo la técnica de fijación a los dientes vecinos, exclusivamente con resina fotopolimerizable.
• Ajuste oclusal.
• Reevaluación.

Evolución en fase higiénica: La duración de la fase higiénica fue de 19 semanas. La inflamación generalizada cedió a la eliminación de los irritantes locales, con excepción de la presente en UD 21 y 11. Fue imposible lograr estabilidad de la ferulización ya que por frotamiento lograba partir la resina.

Fase correctiva:

1.- Eliminación de la prótesis acrílica superior.

2.- Ajuste Oclusal

Fase correctiva quirúrgica:

1.- Curetaje de bolsa periodontal en UD 21: con lo cual se busco la eliminación de todo el tejido inflamado y de granulación a fin de favorecer el proceso de cicatrización. Se medico Clindamicina (Dalacin cap. 300mg) cada 12 horas, antimicrobiano especialmente efectivo contra bacterias presentes en las bolsas periodontales. . Una semana después la evolución fue favorable con disminución notable de la inflamación. Pasada tres semanas el valor de sondaje era de 3mm, sin signo de inflamación y se observo una recesión gingival moderada.

2.- Cirugía ósea reconstructiva: A pesar de la ausencia de signos inflamatorio radiograficamente se observaba un defecto óseo considerable, lo cual indica que la reparación se obtuvo a expensas de tejido cicatrizal y no óseo. Este tejido debido a su potencialidad para reagudizar el proceso inflamatorio, ante irritantes locales, no proporciona un estado estable para la salud del paciente. Es por ello que se planteo la posibilidad de realizar un injerto óseo que permitiera reponer en parte la morfología del hueso y crear un estado más resistente a los irritantes locales. Al comparar las radiografías se constato una gran perdida de hueso alveolar en tan solo tres meses.

Se le prescribió al paciente Ambramicina de cap.250mg, medicamento perteneciente al grupo de la tetraciclinas. Este medicamento se elige debido a capacidad para favorecer la formación de fibras colagenas al inhibir las enzimas colagenasas, adicionalmente alcanza concentraciones altas en el liquido crevicular (10 veces mayores que en plasma), se deposita en el cemento y se libera poco a poco (actuando como un dispositivo "depot") y su espectro de acción antimicrobiano justifica su utilización como medida profiláctica en este caso. Esta medicación se inicio 5 días antes de la cirugía y se extendió hasta 5 días después

Instrumental y materiales empleados:

* Bisturí hoja # 12, cuya morfología aguda y área cortante

facilita la realización de cortes muy precisos.

* Hidroxiapatita natural de origen bovino y partícula de

250.                      microns.

* Cureta periodontal 3-4, tijeras, porta-agujas, carpule.

* Anestesia (Octocaina) al 2% con noradrenalina 1:100.000.

* Sutura de seda negra 0-3, no reabsorbible

Procedimiento Quirúrgico :

Preoperatorio:

Incisión, colgajo y remoción de tejido granular: Se realizo una incisión con conservación de papila con la finalidad de lograr una mejor protección del injerto óseo y mejores resultados estéticos. Las papilas se rechazarón conjuntamente con el colgajo mucoperiostico hacia palatino. Se procedió a remover todo el tejido de granulación alojado en el defecto óseo. Flecha indica zona del defecto.

Injerto de hidroxiapatita: Se colocó el material de relleno en forma de masilla, formada con la hidroxiapatita y suero fisiológico.

Reposicionamiento del colgajo, sutura y colocación de apósito periodontal.

Postoperatorio:

·         Radiografico inmediato: Se observa el material de relleno como una sombra ligeramente radiopaca. Flecha indica el material.

·         Postoperatorio mediato: Clínicamente a los 15 días, se observo recesión moderada de la encía en UD 21 y 11. A un año postoperatorio se observo clínicamente recesión gingival moderada y surco gingival de 2mm de longitud al sondeo. Radiograficamente se observo reabsorción del material injertado en un 20 - 25 % aproximadamente. En ese momento se le realizo la restauración operatoria estética y rehabilitación protésica del paciente.

Conclusiones del caso:

1.- El trauma oclusal fue un factor fundamental en la aparición y progresión de perdida ósea alveolar.

2.- La principal complicación postoperatoria de la cirugía periodontal fue la recesión gingival moderada, lo cual comprometió la estética.

3.- Se obtuvieron bueno resultados con la utilización de hidroxiapatita bovina. A pesar de haber sufrido una reabsorción de un 20-25 %, dentro de los limites esperados, se observa estabilidad clínica de los resultados en un postoperatorio de año y medio.

Bibliografía:

AICHLMANN M Y RAYMOND A 1998. Injertos para la reposición ósea. Clínica odontológica Norteamericana. 1998

CARRANZA y Newman 1998. Periodontología Clínica. Octava Edición. Editorial McGrraw - Hill- Latinoamericana. México.

MARIOTTI A Y MONROY P. 1998. Tratamiento farmacológico sistémico de las enfermedades periodontales. Clínica odontológica Norteamericana. 1998

WILSON T. 1998. Influencia del cumplimiento de la higiene oral sobre el tratamiento periodontal. Clínica odontológica Norteamericana. 1998