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Dr. Sergio Palacio
Egresado de la
Facultad de Odontologia. Universidad de Carabobo.
Ciudad de valencia.
Estado de Carabobo.Venezuela.
Febrero 2.001.
PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS PARA LAS CARILLAS
CARILLAS DE PORCELANA
Son una lámina de porcelana que se
adhiere al diente mediante la tecnología adhesiva y corrige los defectos de
coloración, posición, tamaño, devolviendo a su sonrisa un aspecto natural con un
alto componente estético.
Las
carillas de porcelana normalmente requieren de un mínimo de desgaste en su
diente, son muy delgadas y se adhieren muy bien en la parte frontal de sus
dientes, en muchos casos en que los dientes están desalineados, con fluorosis,
desgastados, erosionados o muy pequeños, manchados y desea cambiar de color o
aumentar de tamaño o cambiar de forma. Las carillas tienen muchas ventajas son
muy resistentes, durables, fácil de adaptarse, se ven y se sienten tan
naturales que nadie los notara, además que tienen una función excelente,
proporcionando mas de 10 años de estética y función aceptables. (Goldstein y
Feinman, 1.986).
Las carillas son láminas de
porcelana, fabricadas en el laboratorio a medida, que se adhieren sobre los dientes
previamente tallados, explica la odontóloga Elena Martínez, del Instituto
Médico Láser Dental, en Madrid.
PROCEDIMIENTO PARA COLOCAR LAS
CARILLAS
Se
empieza con un estudio del estado de los dientes, ya que no se pueden aplicar
sobre piezas con caries o con el nervio afectado.
Luego
se procede a tallarlos un poco, menos de un milímetro, para que, al poner las
láminas de porcelana, el cliente no sienta que sus piezas dentales son más
grandes y le generen malestar.
Posteriormente,
se toma una impresión de la forma y se envía al laboratorio.
El
tratamiento concluye en una última sesión, en la que se pegan las carillas de
porcelana.
“El
cliente sale de la consulta con los dientes que deseaba. Es un tratamiento
estable, que no impide morder o masticar, que luce muy natural y no requiere
cuidados especiales”, comenta Freddman y Mclauhlin en 1.991.
Durante los últimos años, la Escuela Dental de la
Universidad de Zurich ha estado trabajando con éxito con el sistema de cerámica
sin metal IPS Empress, de aplicación universal para la fabricación de carillas,
así como también incrustaciones y coronas. (Lehner y col., 1.995).
La
técnica utilizada para las cerámicas inyectadas es igual a la del oro colado
(Brodberck, 1.995 y 1.996); la carilla se modela en cera directamente sobre el
modelo maestro. El tipo de cera utilizado para el sistema de cerámica sin metal
se elimina por calentamiento sin dejar residuos. Las restauraciones de cera se
colocan en revestimiento y se llevan al horno. El material cerámico esta
disponible en pastillas con diferentes opacidades y colores. En un horno
especialmente desarrollado para este proceso, se inyectan las pastillas en
vacío, a una temperatura de aproximadamente 1.100 Co y presión de
5,0 bar. La masa de cerámica no se licua durante el proceso. Manteniendo la
consistencia plástica se inyecta ocupando el espacio dejado por la cera
perdida.
Una
vez realizada la inyección las carillas se glasean (técnica de maquillaje) o se
van superponiendo capas como se realiza habitualmente la técnica de fabricación de las CCM (Técnicas de
capas).
El
material cerámico no admite cocciones de formas, márgenes, etc., el material no
sufre alteraciones por las cocciones sucesivas. El dominio del manejo del
sistema cerámico es fácil de adquirir
cuando el protésico tiene experiencia. Por Moffa y col. En 1.986.
Las
carillas de cerámica requieren una
técnica de preparación especial, dentro del limite de la preparación deberán diseñarse
algunas transiciones redondeadas, para así evitar peligrosas zonas de tensión
(Kaiser, 1.993). En cuanto al grosor de la preparación básicamente hay que
tener en cuenta si la restauración descansa sobre el esmalte o dentina. La
cementación adhesiva garantiza un
forzamiento de la cerámica solo cuando se consigue una unión intensa del diente
con la carilla cerámica.
Actualmente,
la unión de resina a dentina esta prácticamente al mismo nivel que la union a
esmalte. Este éxito clínico puede
atribuirse al profesor Nobuo Nakabayashi de Japón que identifico el proceso de
hibridación, o la Técnica de interdifusión resina-dentina. El proceso consiste
en la retirada selectiva del componente inorgánico o hidroxiapatiía de la
dentina.
Si
bien pueden utilizarse diferentes ácidos, es el ácido fosfórico por lo general,
el material a elegir. Cuando se coloca este sobre la superficie de la dentina,
la solución ácida separa selectivamente la hidroxiapatíta de la matriz orgánica
de colágeno hasta una profundidad de 5 mm a 10 mm.
Simultáneamente, penetran en los túbulos dentinales de 50 mm
a 100 mm. Al difundirse
lateralmente, separa la hidroxiapatíta
de la dentina peritubular otras 5 mm a 10 mm
mas.
Los espacios intercolágenos que
quedan vacíos se rellenan con una capa de resina de Primer. Mediante
microscopia electrónica de barrido se ha demostrado que esta capa sella también
los túbulos. Existe una intima unión entre la resina que se ha introducido en el túbulo sellado y la
dentina peritubular hibridada. Esto significa que este proceso rellena
totalmente los túbulos dentinarios, así como la superficie del corte dentinal.
Además, la posterior imbricación con las fibras de colágeno, producida por la
penetración de la resina, refuerza esta unión definitiva. (Studer,
Lehner y Schärer, 1.992).
Actualmente son varios los sistemas
adhesivos monocomponentes que proporcionan esta hibridación, por la acción del
primer y adhesivo en una única
solución. El sistema adhesivo monocomponente, SyntacSingle Componente, es el único
que utiliza agua como disolvente, eliminando así la necesidad de utilizar
acetona y alcohol sobre la dentina, proporcionando además la capacidad de auto-humectación.
La hidratación de la dentina ha
conseguido eliminar o reducir eficazmente la sensibilidad postoperatoria, y se
esta utilizando a nivel mundial como técnica habitual en las consultas
dentales. Este metodo se emplea, en las restauraciones de carillas adhesivas de cerámica.
CUIDADOS DESPUÉS DE APLICARLAS
La higiene que debe seguir quien las lleva es la misma que
se recomienda a cualquier persona: cepillar los dientes tres veces al día, usar
seda dental, utilizar cremas dentífricas adecuadas y, si no se tiene un cepillo
de dientes a mano, recurrir al menos a un chicle que ayude a limpiar los
dientes. También es importante la visita al odontólogo cada 6 meses.
Al
cabo de un tiempo, algunos tipos de carillas se manchan con el consumo de
determinadas bebidas y por la acción del tabaco. Esta tendencia a cambiar de
color depende del material que se utiliza para elaborarlas. En el caso de las
carillas de porcelana este riesgo es casi nulo, debido a la suavidad de la
superficie de la cerámica, a la que no se adhieren los pigmentos. Las
sustancias colorantes de los alimentos y de las bebidas se deslizan por los
dientes, pero no se pegan como en las resinas.
Las
carillas si están bien colocadas, no deben causar ningún inconveniente ni
molestia a quien las lleva. Gracias al cemento o material que se usa para pegar
las delgadas láminas de porcelana al diente, la unión es tan fuerte que casi es
imposible que se desprendan.
La
persona que las lleva puede seguir una dieta y una higiene sin restricciones.
Se recomienda, como a todas las personas, no morder hielo, dulces muy duros ni
huesos, porque las carillas pueden deteriorarse. Con estos cuidados básicos
duran muchos años, asegura la doctora.
Durante el tratamiento con los
brackets algunas resinas con que se pegan los brackets se tornan amarillas
sobretodo cuando el paciente fuma, toma café, o ingiere alimentos con
colorantes como refrescos rojos, mermeladas etc.
Si estas en tratamiento de ortodoncia
es muy importante esperar a que se hayan retirado los brackets para realizar
cualquier procedimiento de desmanchado (carillas).
Respecto a la carillas de porcelana
son muy estéticas y mejoran mucho la apariencia pero se requiere el desgaste
del esmalte del diente para colocarlas, estas carillas van adheridas al diente
por medio de una resina la cual puede en algunos casos y con el paso del tiempo
permitir la filtración de saliva ocasionando manchas descalcificaciones o hasta
caries, los pacientes con carillas de porcelana deben ser chequeados por su
odontólogo regularmente para controlar cualquier filtración que pudiese surgir.
Un odontólogo con la especialidad en
rehabilitación oral o en cosmética dental es el más indicado para realizar las
carillas de porcelana, hay que tener presente que el esmalte del diente es el
tejido más duro del cuerpo humano y hasta la fecha no existe un material que
pueda tener la duración que este tiene por lo que si las manchas de tus dientes
no son muy notorias tal vez el mejor procedimiento sea el blanqueamiento que no
implica el desgaste del esmalte de tus dientes.(Dr. Javier Ibáñez Brambila).
A continuación se
presenta el caso clínico de una paciente de 26 años con el diagnóstico de
tinción severa de los dientes por tetraciclinas. Tras considerar las diferentes
opciones terapéuticas, se optó por la rehabilitación con carillas de porcelana,
cuya técnica se describe con detalle.(Cid y col., 1.997).
Tratamiento:
Recubrimiento estético del frente anterior con carillas de porcelana:
Se tomaron impresiones
con alginato de ambas arcadas, se registró la mordida con ceras, y se montaron
los modelos en un articulador semiajustable Whip-Mix, para realizar un estudio
preliminar.
Tras el
estudio se decidió realizar carillas de porcelana inyectada Empress FPS de 14 a
24 y de 34 a 44, con preparación dentaria. Se decidió realizar un tallado tipo
I en arcada superior (fig.3) y tallado tipo III (fig.5) en arcada inferior (según
Freedman, 1.991). Las preparaciones dentarias se realizaron bajo anestesia
local, a alta velocidad (turbina) e irrigación constante con agua. Las fresas
utilizadas para este procedimiento fueron las 837012, H379.014, 858014, H21L012
y H21.010 de Komet
Completado
el tallado, se procedió a la toma de impresiones definitivas con siliconas de
adición Express STD (3M, St Paul, EE.UU.), considerando que la fidelidad y
estabilidad dimensional obtenidos con estos materiales nos aseguran la
exactitud de reproducción que se necesita en estos casos. .Se realizaron
registros de máxima intercuspidación y desoclusión en protusiva y lateralidad
que se elaboraron en cera Beauty Pink X-Hard (Moyco, Se retiraron los hilos
retractores, cementándose carillas provisionales de composite, previa toma del
color de la cerámica. Las impresiones y registros de mordida y color fueron
enviados al laboratoiro, para que confeccionasen las carillas de porcelana.
Las
carillas se recibieron en modelos montados en un articulador Gnathonat. Con una
gota de cera caliente se pegó la punta de un explorador a la carilla, para
poder manipularlas fácilmente. Se eliminó totalmente el material de cementación
de los provisionales, y se limpiaron escrupulosamente las superficies
dentarias. Se probó cada una de las carillas en boca, verificando la adaptación
de cada una de ellas, y la oclusión tras la colocación (aun provisional) de la
totalidad de las mismas. Al probar la oclusión, se tuvo en cuenta que las
carillas son muy frágiles hasta el momento de su cementación. La cementación
supone un incremento importante de la resistencia a la fractura de las
carillas. Se detectaron ligeros defectos en la oclusión, que fueron corregidos
previo al grabado y cementado definitivo de las carillas.
Manejo de
la preparación dentaria:
Una vez
verificado su asentamiento, se realizó una profilaxis superficial en los
dientes receptores de la carilla. Para ello se utilizó polvo de piedra pómez,
con copa de goma a baja velocidad. Se lavó profusamente, se aisló el campo
operatorio, y finalmente se grabó la superficie dentaria con ácido
ortofosfórico al 37% (Enamel preparator GS, Vivadent, Liechtenstein) durante 30
segundos. Tras adaptar tiras de acetato en los espacios interproximales, se
colocó acondicionador dentinario Syntac Primer (Vivadent, Liechtenstein). Para
una mejor distribución del imprimador, se aplicó con chorro de aire 2 segundos.
Seguidamente se aplicó la resina hidrofílica Syntac C (Vivadent). Al cabo de 15
segundos se colocó la resina hidrofóbica Syntac (Vivadent).
Manejo del
interior de las carillas:
La
manipulación de las carillas en esta fase no debe en este caso hacerse con guantes
de látex, sino de vinilo, pues el talco que los primeros contienen actúa como
contaminante que afecta negativamente la adhesión. Se limpiaron las carillas
con alcohol para que estuviesen completamente exentas de cualquier tipo de
contaminante. Se grabaron las superficies internas con ácido fluorhídrico al
10% IPS Ceramic (Ivoclar, Liechtenstein), durante 120 segundos. Se lavaron con
agua abundante, y se dejaron por 2 minutos en el interior de un recipiente que
contenía bicarbonato de sodio IPS Ceramic (Vivadent). Seguidamente se secaron
con chorro de aire, y se aplicó silano Monobond-S ( Ivoclar). Pasado 1 minuto,
se secaron de nuevo con aire, y se aplicó en las carillas resina adhesiva
Heliobond (Vivadent) Se colocó cemento de composite Variolink (Ivoclar) en cada
una de las carillas, y se llevaron a boca, donde se asentaron. Los excesos de
cemento que fluyeron por los márgenes se retiraron con una sonda, y se aplicó
entonces luz halógena, inicialmente 20 segundos sin retirar el dedo que la
fijaba en posición , y luego 60 segundos en cada cara del diente. Una vez
cementadas, se retiraron los mínimos excesos de cemento que quedaron, por medio
de una fresa de carburo de tungsteno de 12 hojas. Se verificó la oclusión, y
los puntos que tuvieron que retocarse se pulieron con copas de goma siliconadas
H46.014, H282.012, H283.012 (Komet), junto con pasta abrasiva de pulir.
Indicaciones
al paciente:
Se ha
demostrado que la fuerza de unión del silano al cemento adhesivo aumenta
durante las 24 horas siguientes a la aplicación y, durante este tiempo, también acaba de completarse la
polimerización del cemento de composite. Por ello, la paciente fue instruida
para que en las 24 horas siguientes a la cementación de las carillas evitase la
ingestión de comidas que exigiesen mayor esfuerzo masticatorio y las de
consistencia más pegajosa, así como el alcohol, tabaco o bebidas susceptibles
de provocar pigmentación de los márgenes. Se realizaron controles a la semana,
3 meses, 6 meses y 1 año después de la cementación de las restauraciones.
Discusión:
Los
parámetros para evaluar el éxito de un tratamiento terapéutico son función,
estética, comodidad, duración y asequibilidad técnica y económica.
Desafortunadamente, no siempre resulta fácil conjugarlos, especialmente estética
y duración. El éxito de las facetas de porcelana en los dientes anteriores
asegura una óptima funcionalidad, con la ventaja adicional del excelente
resultado estético. Tiene como inconvenientes el costo económico, la necesidad
de tallado de los dientes, y una complejidad técnica relativa (es preciso un
aprendizaje guiado de la técnica de cara a obtener resultados satisfactorios).
El tallado de los dientes, en si mismo un inconveniente, es en realidad una
ventaja si se compara con el tallado mucho más agresivo que hace falta cuando
preparamos una corona completa. En el caso presentado, se realizó un
tratamiento que mejora o resuelve totalmente la mordida abierta anterior, y
permitió resolver el problema estético del paciente, a total satisfacción de la
misma (fig.7 y fig.8).
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