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Dr. Sergio Palacio Egresado de la Facultad de Odontologia de la
Universidad de Carabobo.
Valencia. Estado Carabobo.
Venezuela.
Febrero 2001.
TARTRECTOMIA SUPRAGINGIVAL
La decisiva importancia de la placa bacteriana en la etiología de las periodontitis fue descrita ya en 1.882. Los estudios microbiológicos recientes, las encuestas epidemiológicas y los experimentos animales han confirmado el significado de las bacterias en la patogenia tanto de las gingivitis como de las periodontitis. La anatomía especial de los componentes del periodonto (encía, hueso alveolar, ligamento periodontal y cemento radicular) influyen en la patogenia de las periodontitis. En la zona de transición entre el tejido dental duro y el tejido blando del periodonto se reúnen las condiciones necesarias para la infección microbiana. (Axelsson y lindhe, 1.978).
Afirman Goldstein y parkins en 1.994, que un requisito fundamental para la infección periodontal es la adherencia de las bacterias al diente, las proteínas salivares forma la película adquirida sobre la que se van depositando bacterias que se van adhiriendo al diente, y formarán la placa supragingival, y esta se irá extendiendo hasta el espacio subgingival por el crecimiento y/o migración de bacterias móviles. Si estas bacterias de la placa no son eliminadas, se produce una reacción inflamatoria aguda y posteriormente crónica en la encía, es decir una gingivitis. No todas las gingivitis evolucionan a periodontitis, pero, toda periodontitis va precedida de una gingivitis.
El plan de tratamiento de las diferentes enfermedades periodontales permite establecer los tratamientos necesarios y determinar su secuencia cronol6gica. El tratamiento periodontal requiere de una larga planificación y su objetivo consiste en mantener una dentición funcional durante toda la vida además de satisfacer los deseos del paciente en cuanto a su estética y confort.
Los objetivos para elaborar un plan básico de tratamiento de las gingivitis incluyen la restitución de la integridad de las encias y la prevención de las periodontitis. Sin embargo los objetivos del tratamiento de las periodontitis consisten en conservar el nivel de inserción, el hueso alveolar y la capacidad funcional del diente, prevenir las pérdidas dentales y regenerar el periodonto.
Al igual que el control de placa, la tartrectomia supragingival se considera un componente esencial del tratamiento periodontal. La justificación del procedimiento es que retira la placa y el calculo supragingival, elimina de manera mecánica la flora remanente y adherida ala superficie dental y elimina sustancias toxicas incorporadas a esta. (O`Leary, 1.986).
Muchos estudios muestran que el raspado supragingival combinado con control de placa excelente son efectivos para resolver la gingivitis (Axelsson y Lindhe, 1.987; Pihlstrom y col., 1.983; Badersten y col., 1.987). No obstante se requiere limpieza supra y subgingival para resolver periodontitis.
La tartrectomia cada seis meses sin otros medios terapéuticos como control de placa no resultan efectivos para controlar de manera natural las gingivitis (Morrison y col., 1.979).
No importa que combinación de procedimientos se emplee en el tratamiento periodontal, el éxito clínico de regeneración depende del refuerzo de higiene bucal personal y el mantenimiento de condiciones bucales con control de placa constante (Ramfjord y col., 1.982). De hecho una serie de estudios han señalado que el llevar acabo tratamiento periodontal en una dentición infectada con placa resulta en daño periodontal adicional en lugar de alivio de la lesión (Nyman y col., 1.977).
Las investigaciones actuales ponen en duda el fundamento de muchos procedimientos quirúrgicos resectivos tradicionales y se restablece la importancia de la función de la tartrectomia supragingival con modalidades definitivas del tratamiento periodontal. Esta técnica se considera básica en el tratamiento de enfermedades periodontales y su objetivo principal es restaurar la salud de los tejidos gingivales al retirar los factores etiológicos como la placa y calculo supragingival (Kakehashi y Parakkal, 1.982).
Fundamentos del tratamiento:
El raspado es un procedimiento necesario para retirar los depósitos duros y suaves de la superficie dental, coronal al epitelio de unión, placa bacteriana, cálculo y endotoximas bacterianas causantes del problema (Adriaens y col., 1.988; Pattison y Pattison, 1.979); para lo cual se realiza una tartrectomia supragingival y para esta finalidad se vienen utilizando también los ultrasonidos.
Instrumentación:
La eficacia es el factor principal que habrá de considerar en la selección de un instrumento especifico; sin embargo, también es importante que se afilen y esterilicen con facilidad. (Rosado, 2.000).
El diseño de instrumentos periodontales que se usa en la tartrectomia permite un retiro eficiente del calculo; además deben proporcionar comodidad al operador, disminuir la fatiga muscular y aumentar la sensibilidad táctil. Esta ultima es mayor con instrumentos de punta, cuello y mango como una pieza sólida.
Los instrumentos manuales idóneos para la tartrectomia supragingival son los tartrectomos o raspadores en forma de hoz. También se dispone de instrumentos sónicos y ultrasónicos que en general muestran resultados clínicos comparable a los instrumentos de mano. (Genco, 1.990).
Curetas en forma de hoz:
Se usan cuando se acumula calculo no solo en superficies interproximales sino también en las vestibulares y linguales de las coronas clínicas de los dientes. Estas curetas poseen cuellos con diferentes angulaciones, además de fuerza y habilidad para soportar una carga fuerte. Estos instrumentos son delgados y triangulares en sección transversa, y terminan en punta; tiene dos bordes cortantes: las esquinas en la base del triangulo. Debido al tamaño, su uso se limita de manera general al raspado coronal y supragingival.
Instrumentos sónicos y
ultrasónicos:
Los instrumentos sónicos o ultrasónicos son instrumentos impulsados por aire comprimido o eléctrico, con los que es posible eliminar placa bacteriana, cálculo dental y tinciones exógenas de los dientes.
Los instrumentos de ultrasonidos, tanto magnetos estrictivos como piezoeléctricos utilizan frecuencias de 20.000 a 40.000 Hz, y para su refrigeración se introduce agua a través o por fuera de la punta del instrumento. Estos instrumentos están indicados en los casos de grandes acumulaciones de cálculo dental, cálculo dental de difícil extracción y tinciones extrínsecas del diente. También algunos profesionales han observado que en algunos pacientes la vibración producida por los ultrasonidos les produce gran disconfort y aumento de la sensibilidad dentinaria.
Existe dentro del mercado dental un nuevo aparato de ultrasonidos denominado sistema de rendimiento mantenido (CAVITRON SPS) con unas puntas cuyo diámetro es semejante al de una sonda periodontal. Las curvaturas y los diferentes diseño de las puntas de este nuevo sistema de ultrasonidos son como el de las curetas universales lo cual parece asegurar un mejor contacto y trabajo sobre el área radicular. Por este motivo son de uso exclusivo subgingival sin embargo la casa fabricante DENTSPLY DeTrey también lo promueve como eliminador de calculo supragingival.
Donayre en 1.994 afirma,
que para el tratamiento periodontal se
dede usar irrigación con un agente bactericida, con la finalidad de controlar o
disminuir la microflora patógena especifica y no especifica existente en el
surco gingival.
El Dr. Manuel Pareja
explica que la irrigación se puede efectuar empleando un inserto del
equipo ultrasónico que permite llevar
al agente bactericida al fondo de las bolsas y realizar su función
antibacteriana. Si no se cuenta con este equipo ultrasónico se puede realizar
la irrigación con jeringa Luer, con aguja roma.
Otro método utilizado en a practica odontológica para la remoción de
manchas y cálculos de la superficie del esmaltes es el AIRE ABRASIVO (Davila,
2.000), el cual ofrece ciertas ventajas:
-Remueve
con facilidad los desechos orgánicos y así permite ver si debajo existe caries.
-Ofrece
remoción rápida de manchas y cálculos.
-No
hay dolor o por lo menos es reducido.
-No
existe vibración.
-El
ruido producido por el aire abrasivo es similar al de una aspiradora.
-Este
método evita el miedo y la aprensión del paciente.
-Se
utiliza también para la remoción de caries, en una forma muy conservadora.
Modo de asir el instrumento:
La manera recomendada de sostener el tartrectomo, también factible para los equipos mas sofisticados es en forma de pluma modificada; en donde la yema del dedo medio esta en contacto con el cuello del instrumento en lugar de soportarlo con el costado del dedo, como sucede cuando se toma una pluma. Esta manera modificada de sostener el instrumento mejora la sensibilidad táctil, la adaptación de la hoja y el control de presión. Usar el dedo como punto de apoyo (fulcrum) aumenta el control con el propósito de reducir la posibilidad de un movimiento descuidado del raspador. Por Nymans en el año de 1.977.
Posición del operador:
El operador tiene que ver el campo operatorio con claridad sin tener que
adoptar posiciones corporales incomodas si trabaja durante periodos largos
(Wilkins, 1983).
El
paciente se coloca en el sillón y el operador se sienta de tal manera que la
boca queda al mismo nivel que sus codos, la boca abierta forma una V con el
vértice dirigido al piso. Los antebrazos del operador quedan mas o menos
paralelos al piso.
En
un paciente que tiene placa y calculo supargingivales, la primera y segunda
cita se usan para limpiezas supragingival mayor y las instrucciones de higiene
bucal inicial. En las citas posteriores se llevan acabo raspado y alisado
radicular subgingivales, si lo amerita.
Técnica de raspado supragingival:
Por lo general, el tártaro supragingival es menos tenaz y esta menos calcificado que el subgingival. Ya que la instrumentación se realiza en sentido coronal al margen gingival, los movimientos de raspado no se confinan a los tejidos vecinos. Esto facilita la adaptación y angulación. También permite obtener visibilidad directa, así como libertad de desplazamiento.
Los hoces, las curetas y el instrumental ultrasónico y sónico son los dispositivos usados con mayor frecuencia para quitar el calculo supragingival. Los azadones y los cinceles se emplean menos a menudo. Para realizar el raspado supragingival, se sostiene el instrumento a usar mediante una toma de pluma modificada, y se establece un descanso digital firme sobre los dientes vecinos al área de trabajo. La hoja se ajusta con una angulación de poco menos de 90 grados a la superficie en proceso de raspado. El borde cortante ha de fijarse en el margen apical del sarro supragingival en tanto se activan coronalmente en dirección vertical u oblicua movimientos de raspado traslapados, cortos y potentes. El extremo en punta muy filosa de la hoz puede lacerar con facilidad el tejido marginal o cortar las superficies radiculares expuestas. Así, la adaptación cuidadosa es muy trascendental cuando se emplea ese instrumento. La superficie del diente hasta que en términos visuales y táctiles carezca de cualquier deposito supragingival. Si el tejido es suficientemente retráctil para permitir la sencilla inserción de la hoja voluminosa, puede utilizarse la hoz un poso por debajo del margen gingival libre. Cuando se emplea la hoz de esa manera, a continuación siempre ha de efectuarse el raspado y el alisado radicular finales con la cureta. (Carranza y Newman, 1.998).
Conducción del caso:
Antes de iniciar los procedimientos de raspado es necesario evaluar de manera exacta los grados de enfermedad periodontal. Todos los pacientes tiene que recibir un examen periodontal sistemático completo que incluye historia medica y dental, y un examen clínico y radiográfico. La siguiente información, según Donayre en 1.994, es necesaria para elaborar un diagnostico de salud periodontal, gingivitis, periodontitis temprana, periodontitis moderada, o periodontitis avanzada:
-Enfermedad periodontal grave-evaluación de la topografía de la encia y estructuras relacionadas.
-Existencia y grado de inflamación gingival.
-Profundidad de sondeo periodontal
-Presencia y distribución de placa bacteriana y calculo, y evaluación de bacterias periodontales.
-Condición de relaciones dentales de contacto proximal.
-Evidencia de maloclusión.
Condición de restauraciones dentales existentes y aparatos protésicos.
Interpretación de un numero satisfactorio de radiografías de calidad diagnostica, periapicales y de aleta mordible.
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